DANO HEPATICO EN CIRUGIA BARIATRICA

Título original:Prospective Study of the Long-Term Effects of Bariatric Surgery on Liver Injury in Patients Without Advanced DiseaseTítulo en castellano:Estudio Prospectivo de los Efectos a Largo Plazo de la Cirugía Bariátrica en el Daño Hepático en los Pacientes sin Enfermedad AvanzadaExtensión del Resumen-SIIC en castellano:2.67 páginas impresas en papel A4
ReSIIC editado en:CirugíaNutrición Anatomía Patológica Endocrinología y Metabolismo Gastroenterología Medicina Interna
IntroducciónLa obesidad grave está vinculada con la aparición de enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) y la cirugía bariátrica produce disminución de peso y aumento del tiempo de supervivencia de los pacientes obesos. No obstante, poco se sabe sobre los efectos de este procedimiento sobre el daño hepático. En la actualidad, la determinación de los efectos secundarios a largo plazo se ha convertido en una cuestión casi obligatoria. Entre dichos efectos potenciales, la evaluación del grado de lesión hepática es esencial debido a la insuficiencia hepática que ha sido observada en los sujetos obesos que fueron sometidos a bypass yeyunoileal, un procedimiento que ha dejado de utilizarse. A pesar de que la implementación de los más recientes procedimientos de cirugía bariátrica (bypass biliointestinal, bypass gástrico y banda gástrica) ha mejorado los resultados a corto plazo, todavía persiste la sospecha acerca de la progresión de la fibrosis, ya que no hay datos disponibles que incluyan el seguimiento a largo plazo con biopsias hepáticas consecutivas. Los autores consideran que sólo los estudios prospectivos a largo plazo determinarán si la cirugía bariátrica exacerba o no la progresión de la fibrosis.Una escala objetiva de la lesión de los órganos inducida por la obesidad permitirá el análisis de los mecanismos involucrados en los efectos de la cirugía bariátrica en el largo plazo. Con este fin, los médicos clínicos utilizan la cuantificación histológica del grado de esteatosis hepática, un método útil, reproducible y que tiene una variabilidad intraobservador de 0.98. Además, los profesionales cuentan con la evolución de la resistencia a la insulina (RI), ya que es un parámetro relevante debido a su correlación con los factores de riesgo cardiovascular y a su participación en la lesión hepática inducida por la obesidad. En un estudio prospectivo se observó que los pacientes que presentaron un perfil de RI refractario luego de un año de la intervención quirúrgica fueron más resistentes a los efectos beneficiosos de la cirugía sobre la lesión hepática. Sin embargo, la utilidad de este criterio en la predicción de la evolución a largo plazo del daño hepático debe ser evaluada antes de ser tenida en cuenta. El objetivo del presente estudio prospectivo (5 años) fue la evaluación de la presencia de fibrosis y de las características histológicas de la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) en sujetos con obesidad grave, luego de la realización de la cirugía bariátrica. También se determinó la evolución a largo plazo de la lesión hepática inducida por la obesidad.Pacientes y métodosLa cirugía bariátrica se efectuó en 381 pacientes y los datos clínicos y biológicos, junto con los de las biopsias hepáticas, fueron recolectados previo al procedimiento quirúrgico, al año de realizado y 5 años después la intervención. Los criterios de inclusión fueron la presencia de obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 40 kg/m2) o de obesidad grave (IMC > 35 kg/m2), al menos un factor de comorbilidad (hipertensión arterial o diabetes mellitus) durante 5 años o más y resistencia a los tratamientos médicos. Además, la ausencia de contraindicaciones médicas o psicológicas para la cirugía, y de consumo actual excesivo de alcohol definido como un promedio diario de 20 g/d para las mujeres y 30 g/d para los hombres, y de antecedentes de consumo excesivo por un período de más de 2 años en cualquier momento en los últimos 20 años. Por último, no haber consumido durante un largo plazo fármacos hepatotóxicos y pesquisa negativa de enfermedades crónicas del hígado como la hepatitis B y C y la hemocromatosis genética. Los tres procedimientos que se realizaron fueron el bypass biliointestinal, el bypass gástrico y la banda gástrica. La RI fue evaluada mediante el índice cuantitativo QUICKI y se empleó el perfil de RI refractario, definido como un índice de RI mayor de 3.13 en un año. Las biopsias hepáticas se realizaron durante el procedimiento operativo en un promedio de 1 a 5 años luego de la cirugía. Las muestras de las biopsias fueron clasificadas de acuerdo con el NAFLD score (NAS), el cual está representado por la suma de los puntajes para la esteatosis (0 a 3), la inflamación lobular (0 a 3) y el balonamiento (0 a 2), con un rango de 0 a 8. La EHNA fue considerada probable o definitiva (NAS mayor o igual a 3) o definitiva (NAS mayor o igual a 5). La fibrosis hepática se evaluó de manera semicuantitativa con una escala de 5 grados: F0: normal; F1: fibrosis focal pericelular en la zona 3, F2: fibrosis pericelular y perivenular circunscrita a las zonas 2 y 3, con fibrosis o sin fibrosis portal o periportal; F3: puentes o fibrosis extensa con distorsión de la arquitectura y sin cirrosis evidente, y F4: cirrosis.ResultadosUn total de 294 mujeres y 87 hombres con obesidad fueron incluidos en el presente análisis. Todos los participantes fueron sometidos a una biopsia durante el procedimiento quirúrgico (98.7% al inicio y en más del 80% de los individuos en riesgo por la biopsia al año o a los 5 años). La banda gástrica se colocó en 214 pacientes (56.2%) mientras que el bypass biliointestinal se realizó en 87 de los sujetos (22.8%) y el bypass gástrico en 80 participantes (21%). No se observaron diferencias significativas entre las distintas intervenciones quirúrgicas en relación con la puntuación NAS (1.77 ± 1.36 frente a 2.05 ± 1.26 frente a 1.9 ± 1.23; p = 0.13), con la esteatosis (34.5% ± 26.8% frente a 37.7% ± 28. 8% frente a 38.2% ± 24.1%; p = .4), con la inflamación (0. 14 ± 0.38 frente a 0.23 ± 0.42 frente 0.13 ± 0.33, p = 0.4) o con el balonamiento (0.16 ± 0.43 frente a 0.2 ± 0.46 frente a 0.16 ± 0.41, p = 0.8).Los hallazgos de la presente investigación demostraron que 5 años después de la cirugía los niveles de la fibrosis aumentaron de manera significativa. Sin embargo, 95.7% de los pacientes mantuvieron una puntuación de fibrosis menor o igual a 1. El porcentaje de sujetos con esteatosis se redujo de 37.4% antes de la cirugía a 16%, el NAS de 1.97 a 1, el balonamiento de 0.2 a 0.1 y la inflamación no presentó modificaciones. El porcentaje de pacientes con EHNA probable o definitiva disminuyó de manera notoria durante los 5 años de seguimiento de 27.4% a 14.2%.Además, los autores evaluaron si el perfil de RI refractario sigue siendo útil para predecir la evolución a largo plazo tanto de la esteatosis como del balonamiento, teniendo en cuenta la importancia de la RI en la patogénesis de ambos así como su estrecha evolución cinética. Los resultados demostraron que la cinética de RI igualó a la de esteatosis y a la del balonamiento; las mejorías más importantes se produjeron en el primer año y se mantuvieron a lo largo de los 5 años. La esteatosis y el balonamiento se produjeron con más frecuencia en pacientes con un perfil de RI refractario. En el análisis multivariado, este último predijo de forma independiente la persistencia de la esteatosis y del balonamiento luego de 5 años.DiscusiónLa presente investigación utilizó los hallazgos de biopsias hepáticas secuenciales para definir los resultados a largo plazo después de la cirugía bariátrica. Al igual que en otros estudios, los autores observaron que la mayoría de los pacientes pierde peso rápidamente y continúa perdiéndolo durante un lapso de 5 años. Los principales hallazgos de este análisis fueron que la fibrosis empeoró luego de 5 años, a pesar de que el 95% de los participantes tenía una puntuación de fibrosis menor o igual a 1 en dicho período. Además, la mejoría observada en los niveles de esteatosis y balonamiento se produjo principalmente en el primer año y persistió hasta después de 5 años. Asimismo, los mecanismos patogénicos de esteatosis y el balonamiento se hallaron muy relacionados con la RI. Por último, los autores señalan que la evolución a largo plazo puede predecirse por las mejorías tempranas en la RI. La evaluación a largo plazo de los niveles hepáticos de fibrosis representa un punto clave para determinar la seguridad de la cirugía bariátrica en estos pacientes. Este procedimiento por sí solo no parece estar asociado con el desarrollo de fibrosis moderada o extensa (F mayor o igual a 2). Sin embargo, hubo un empeoramiento significativo de la fibrosis desde el inicio hasta los 5 años, sin observarse grandes diferencias en el período entre el primer y el quinto año. Esto sugiere que la pérdida de peso inducida por dicha intervención se asocia con un empeoramiento de la fibrosis. No obstante, debido a que los pacientes con mayor grado de fibrosis presentaron valores de IMC y de NAS a los 5 años más elevados, con una tendencia a presentar mayor RI, los autores sugieren que el empeoramiento de la fibrosis puede estar relacionado con una historia natural más grave y con menores beneficios secundarios a la cirugía en lugar de por una exacerbación relacionada con el procedimiento en sí mismo. Por el contrario, una mejoría sostenida en la RI a largo plazo apoya la hipótesis inversa, de que la progresión de la fibrosis puede disminuir. Este estudio demostró que el perfil de RI refractario es un criterio independiente de la esteatosis, del balonamiento luego de un año y que principalmente predijo su persistencia a largo plazo. De hecho, la evolución cinética de la RI iguala a la cinética de la esteatosis y del balonamiento, con una mejoría más importante durante el primer año que se sostiene después de 5 años. Se necesitan más estudios de cohortes grandes para determinar si la mejoría en la RI se encuentra correlacionada con los beneficios en la supervivencia y con una disminución en las lesiones en otros órganos inducidas por la obesidad.ConclusiónCasi todos los pacientes con obesidad grave presentaron menores niveles de EHGNA y grados de fibrosis ligeramente aumentados luego de 5 años de la realización de la cirugía bariátrica. La esteatosis y la inflamación estuvieron estrechamente relacionadas con la RI y los efectos a largo plazo podrían predecirse por la mejoría temprana en la RI.