CANCER DE RECTO HETEROGENICIDAD TUMORAL

Clinical Cancer Research 14(3):772-781 Feb, 2008

El cáncer colorrectal representa una de las principales causas de mortalidad en Europa y Estados Unidos; el 25% de los casos corresponde a tumores rectales. La incidencia de la lesión precursora benigna, el adenoma, es muy elevada. Se considera que la resección mesorrectal total es el tratamiento de elección de los carcinomas, mientras que la microcirugía endoscópica transanal (MET) constituye el método adecuado para la terapia de los adenomas sésiles. De todos modos, se ha propuesto el tratamiento de los carcinomas rectales en estadio T1 por medio de la MET, aunque todavía no se ha demostrado que el pronóstico oncológico sea el mismo. Como contrapartida, en una gran cantidad de lesiones presuntamente benignas se demuestra la presencia de un carcinoma invasor. En consecuencia, los autores consideran que se requiere de un método de estadificación preoperatorio más preciso que facilite las decisiones terapéuticas en el tratamiento de los tumores rectales.En otro orden, recuerdan que la inestabilidad cromosómica es una característica importante de diferentes tumores, entre los que se incluye el cáncer rectal. Entre las alteraciones comunes en el carcinoma colorrectal, se destacan las vinculadas con las regiones 5q, 8, 13q, 17p, 18q y 20q. En algunos estudios, se demostró que las aberraciones cromosómicas son frecuentes incluso en los adenomas y se correlacionan con la presencia de displasia de alto grado. Asimismo, en otros trabajos se ha identificado la existencia de heterogeneidad intratumoral, con diferentes anomalías cromosómicas en distintos sectores de un mismo tumor.En este ensayo, los investigadores compararon sistemáticamente las características de la inestabilidad cromosómica en las áreas de adenoma y carcinoma que coexisten en piezas quirúrgicas resecadas mediante MET, con la evaluación de los efectos de la heterogeneidad intratumoral por medio del análisis ex vivo.Materiales y métodosSe seleccionaron 36 piezas quirúrgicas que habían sido clasificadas de manera preoperatoria como adenomas, pero en las cuales se confirmó histológicamente la presencia de carcinoma rectal. Se efectuaron en cada preparado 3 biopsias posoperatorias ex vivo, con la finalidad de medir la concentración de ADN, por un lado, y de analizar la pérdida del estado heterocigótico (PEH) de las muestras por medio de pruebas con micromatrices de ADN, por el otro.Como grupo de control y a fines comparativos, los autores utilizaron datos de 21 piezas quirúrgicas correspondientes a adenomas rectales, obtenidos de una publicación propia realizada en 2007.Del mismo modo, se llevó a cabo la detección de las mutaciones de los genes APC y KRAS, así como la determinación mediante inmunohistoquímica de la tinción nuclear del gen p53 y del polipéptido SMAD4.Todos los datos reunidos fueron procesados estadísticamente por medio del cálculo de los coeficientes de correlación de Pearson y se estableció como significativo un valor de p < 0.05.ResultadosCon el fin de estudiar las aberraciones genéticas presentes inicialmente en el componente de tejido adenomatoso de las piezas quirúrgicas, los investigadores evaluaron el número de alteraciones y la PEH. El examen completo se efectuó sobre 32 muestras de tejido formado sólo por células malignas (C/C) y sobre 42 biopsias de adenomas con focos de carcinoma (A/C). Las observaciones se compararon con los adenomas puros (A/A) del artículo previamente publicado por los autores, en el cual habían demostrado la existencia de ciertas alteraciones específicas del tejido adenomatoso (pérdida de 1p36, 4q32-pter y 5q; ganancia de 7p15-11 y 12q13).En cambio, en este ensayo se señala que las anomalías genéticas eran distintas entre los grupos C/C y A/A. De esta manera, destacan que ciertas alteraciones (ganancia de 13q y de 20q, pérdida de 18q12-22) fueron significativamente diferentes entre las piezas A/C y A/A. Paralelamente, algunas diferencias entre los grupos C/C y A/C también resultaron estadísticamente relevantes (ganancia de 8q22-24 y 13q, pérdida de 18q12-22). En este contexto, se identificó un modelo de progresión de eventos para el carcinoma, en el cual la pérdida de 8p, 14q y 15q, junto con la ganancia de 19q, se encontraban aumentados en las muestras C/C en relación con las piezas A/C.Por otra parte, los autores describen un elevado porcentaje de mutaciones en los genes APC y KRAS, con cifras comparables en los grupos A/C (62% y 67%, respectivamente) y C/C (50% y 46%, en el mismo orden). Se afirma que el 64% de los tejidos estudiados presentaba mutaciones del gen APC asociadas con PEH y pérdida de 5q, mientras que la prevalencia de retención del mencionado 5q alcanzó el 52% (p no significativa). Por lo tanto, no se observaron diferencias en el tipo de mutación y, en consecuencia, en la concentración de las uniones de beta-catenina (la proteína codificada por este gen) entre los grupos A/A, A/C y C/C. De la misma manera, no se verificó la presencia de diferencias significativas en el análisis de las mutaciones más habituales del gen KRAS para los 3 grupos.Por otra parte, por medio de técnicas confiables de inmunohistoquímica, los investigadores notaron que el número de mutaciones en la proteína p53, asociada con la carcinogénesis de estos tumores, fue significativamente más elevado en las piezas quirúrgicas del grupo A/C que en las del grupo control A/A (p = 0.022), y en las del grupo C/C en comparación tanto con las muestras A/C y A/A (p = 0.006 y p < 0.001, respectivamente). Estas alteraciones en la proteína p53 se correlacionaron de manera sustancial con la pérdida de 17p (p < 0.001).De modo análogo, tanto el descenso como la pérdida completa de la expresión del gen SMAD4 se encontraban significativamente aumentados en el grupo A/C en relación con las piezas quirúrgicas A/A (p = 0.04 y p = 0.011, de manera respectiva). Asimismo, la desaparición completa de este gen tuvo una mayor prevalencia en las muestras procedentes del grupo C/C al compararlos con las del grupo A/A (p < 0.001). Además, la pérdida de 18q se correlacionó tanto con el descenso (p = 0.018) como con la pérdida completa de la expresión (p = 0.011) de este gen. Los autores advierten que el tamaño tumoral no guardaba relación con la cantidad total de aberraciones cromosómicas o con el número global de las 5 alteraciones asociadas con malignidad histológica. Del mismo modo, no se observó una correlación entre el estadio tumoral (T1 o T2) y la inestabilidad cromosómica o las aberraciones vinculadas con el cáncer.Con el objetivo de simular el análisis preoperatorio de la inestabilidad cromosómica, los investigadores efectuaron 3 biopsias ex vivo en regiones aleatorias de las piezas quirúrgicas. Tanto el número de aberraciones genéticas como la proporción de tejidos correspondientes a adenoma y a carcinoma para cada paciente resultaron semejantes en la mayor parte de los casos. Los coeficientes de correlación del número total de aberraciones cromosómicas y de la cantidad de alteraciones genéticas asociadas con malignidad entre cada biopsia y su correspondiente fracción de tejido fueron de 0.660 (p = 0.003) y 0.807 (p < 0.001), respectivamente. En los modelos de simulación con toma de una única biopsia, los niveles de correlación obtenidos fueron menores. DiscusiónPara una adecuada estadificación preoperatoria de los tumores rectales, en especial aquellos que pueden resecarse por medio de MET, es necesaria la identificación de los adenomas con focos invasivos. Los autores exponen que, en un estudio previo, han demostrado que 5 aberraciones cromosómicas específicas permiten discriminar los adenomas sésiles de los carcinomas. En el presente trabajo, afirman que 2 o más de dichas anomalías se encuentran presentes en el 46% del tejido adenomatoso de las piezas quirúrgicas analizadas, mientras que el incremento de estas aberraciones en la progresión al carcinoma fue relativamente pequeño. Asimismo, de acuerdo con el análisis de la heterogeneidad intratumoral, sostienen que deben realizarse múltiples biopsias para establecer correctamente las características de la inestabilidad cromosómica.De este modo, la ganancia de 13q y 20q, así como la pérdida de 18q, tenían una mayor prevalencia en las piezas quirúrgicas del grupo A/C en comparación con las muestras A/A. Las otras dos alteraciones asociadas con malignidad (ganancia de 8q y pérdida de 17p) también estaban elevadas, aunque en porcentajes no significativos. Además, se describe una correlación relevante entre la pérdida de 17p y el aumento de las aberraciones nucleares de la proteína p53 por un lado, y entre la pérdida de 18q y las mutaciones del gen SMAD4, por el otro.Si bien, a diferencia de otros artículos publicados, los investigadores no identificaron una combinación específica de eventos, señalan que la ganancia de 19q y la pérdida de 8p, 14q y 15q parecen circunstancias tardías en la progresión del cáncer. Por otra parte, en el análisis de las biopsias realizadas ex vivo se demostró una gran heterogeneidad intratumoral mediante técnicas de polimorfismo de nucleótidos simples. De modo inesperado, algunas muestras de tejido adenomatoso presentaban más aberraciones que las células carcinomatosas. Atribuyen este hallazgo a la heterogeneidad tumoral, ya que el tejido maligno pudo haberse originado en una proliferación clonal diferente a la de las células adenomatosas estudiadas. Asimismo, conjeturan como explicación alternativa a la mayor proporción de estroma de los carcinomas, ya que la menor densidad celular puede asociarse con mayor dificultad para distinguir algunas de las aberraciones.Los investigadores comentan que el 42% de las fracciones adenomatosas de las piezas quirúrgicas tenían al menos 2 anomalías cromosómicas asociadas con malignidad. Además, la identificación de la proteína p53 por inmunohistoquímica permitió una distinción más exacta entre los adenomas puros y el tejido adenomatoso de las piezas quirúrgicas con cáncer, en comparación con la evaluación de la pérdida de 17p. De todos modos, aclaran que no puede excluirse que otros genes participen de este proceso, ya que, entre otros, BRCA2, Rb y otros genes supresores de tumores se localizan en el cromosoma 13q. Acotan que, si bien en la mayor parte de los cánceres se observa pérdida de material genético del citado 13q, en el carcinoma colorrectal se describe ganancia de genes en este cromosoma.ConclusionesEl componente adenomatoso de los carcinomas rectales presenta un grado importante de inestabilidad cromosómica, con un incremento relativamente mínimo de las alteraciones genéticas en su transición al cáncer. Los investigadores consideran que la presencia de eventos cromosómicos específicos puede predecir la transformación maligna de los adenomas rectales sésiles. Con el análisis de 3 biopsias por cada tumor, la mayor parte de estas aberraciones pueden detectarse de manera confiable.