NEOPLASIA QUISTICA DEL PANCREAS

NEOPLASIAS QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS

INTRODUCCIÓN

El advenimiento de los nuevos métodos de DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ha permitido la detección frecuente de lesiones quísticas en la cavidad abdominal. Dichas lesiones quísticas según donde asienten tendrán diferente significación patológica: mientras un quiste seroso simple de riñón o de hígado sólo debe ser controlado, una lesión quística en el páncreas requiere la diferenciación entre un origen inflamatorio o neoplásico, y éste último a su vez, entre benigno, potencialmente maligno y carcinoma invasor.
Un análisis reciente de Spinelli et al sobre más de 24000 estudios de TAC y RMI durante un período de 8 años demostró la visualización de quistes pancreáticos en 290 pacientes (1.2%). Del total de estos 290 pacientes, 168 (59%) no tenían antecedentes de pancreatitis sugiriendo que el 0.7% de los pacientes sometidos a estudios de diagnóstico por imágenes puede tener alguna variedad de Neoplasia Quística del Páncreas.
Clásicamente se acepta que el 90% de los quistes pancreáticos son pseudoquistes. Sin embargo el promedio de la incidencia de antecedente de pancreatitis en los quistes pancreáticos de 4 últimos trabajos publicados es de solamente 32% (con un rango de 14% para Fernández-del Castillo et al y 46% para Megibow et al.). Esta significativa diferencia con los trabajos clásicos se deba probablemente al incremento en la detección de pequeños quistes asintomáticos en algunas series así como al sesgo de los reportes al provenir de centros de referencia, pero también pone en evidencia el aumento actual de reconocimiento de las Neoplasias Quísticas del Páncreas que en algunas series puede llegar al 60% de las lesiones quísticas pancreáticas y cuyo manejo sigue siendo muy controvertido.

PATOLOGÍA
Las neoplasias quísticas del páncreas según la WHO (World Health Organization) y la AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) son:
Neoplasia sólido-pseudopapilar (NSQP)
Neoplasia quística serosa (NQS)
Neoplasia quistica mucinosa (NQM)
Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM)
Estas cuatro neoplasias tienen comportamiento biológico diferente y deberían ser reconocidas entre sí para establecer el tratamiento adecuado. La neoplasia sólido-pseudopapilar es una enfermedad de baja malignidad, la quística serosa es benigna, y tanto la quística mucinosa como la intraductal papilar mucinosa tienen alto potencial maligno. Estas dos últimas se caracterizan por su secreción mucinosa pero mientras la neoplasia quística mucinosa se desarrolla a partir de las células ductales periféricas y en su evolución pierde la comunicación con el sistema ductal pancreático, la neoplasia intraductal papilar mucinosa crece en el interior del conducto de Wirsung o en sus ramas secundarias y su secreción mucinosa produce obstrucción ductal. Microscópicamente ambas tienen un epitelio cilíndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en Adenoma, Tumor Borderline, Carcinoma in situ y Carcinoma invasor, aún en un mismo paciente. Las formas no invasoras tienen buen pronóstico pero las invasoras tienen una sobrevida a 5 años del 37,5%para la NQM y del 58% para la NIPM.
Pero además, existen otras neoplasias pancreáticas que se presentan igual que estas lesiones quísticas como ser el tumor linfo-epitelial (benigno), otros malignos como algunos tumores neuro-endócrimos o adenocarcinoma de páncreas con degeneración quística y por último, otras neoplasias quísticas de difícil clasificación.
Los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes permiten la detección de cualquier neoplasia quística del páncreas pero, para poder establecer el diagnóstico diferencial entre ellas es esencial conocer la edad y sexo del paciente, así como la presencia o no de dilatación ductal.
Por ejemplo:
Lesión quística en páncreas
Sexo
Edad
Dil. duc
Tipo de neoplasia
Gran masa quística en cabeza
Mujer
13 años
-
Sólido-Pseudopapilar
Gran masa microquística, tipo panal de abeja, de apariencia sólida, en cabeza
Mujer
82 años
-
Quística Serosa
Gran masa macroquística, unilocular, en cuerpo o cola
Mujer
51 años
-
Quística Mucinosa
Múltiples quistes en racimo de uvas en cabeza y gancho
Hombre
64 años
Si
Intraductal papilar mucinosa

1- NEOPLASIA SÓLIDO-PSEUDOPAPILAR (<10%):>2cm


CIRUGIA
CONTROL



CAMBIOS



En particular:

TIPO DE NEOPLASIA
MALIGNIDAD
CONDUCTA TERAPEUTICA
Sólido-pseudopapilar
Baja malignidad
Resección en todos los casos utilizando en lo posible técnica conservadora.
Quística Serosa
Benigno
Resección sólo de los sintomáticos.
Asintomáticos (Resección? Control? Biopsia?)
Quística Mucinosa
Alto potencial maligno
Sintomático o mayor de 2 cms - resección
Menor de 2 cms- resección o control? Cambios- Resección
Intraductal papilar mucinosa
Alto potencial maligno
Biopsia intra-operatoria
Conducto secundario de cabeza- DPC
Conducto principal segmentario- Resección parcial
Conducto principal difuso- Sub-total o Total

PAC MUJER 27 ANOS CON TE 5 MESES, CON DOLOR E ICERICIE CON TAC

QUE MUESTRA LESION DE CABEZA DE PANCREAS DE 8CM

NEOPLASIA QUISTICA DEL PANCREAS

NEOPLASIAS QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS

INTRODUCCIÓN

El advenimiento de los nuevos métodos de DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ha permitido la detección frecuente de lesiones quísticas en la cavidad abdominal. Dichas lesiones quísticas según donde asienten tendrán diferente significación patológica: mientras un quiste seroso simple de riñón o de hígado sólo debe ser controlado, una lesión quística en el páncreas requiere la diferenciación entre un origen inflamatorio o neoplásico, y éste último a su vez, entre benigno, potencialmente maligno y carcinoma invasor.
Un análisis reciente de Spinelli et al sobre más de 24000 estudios de TAC y RMI durante un período de 8 años demostró la visualización de quistes pancreáticos en 290 pacientes (1.2%). Del total de estos 290 pacientes, 168 (59%) no tenían antecedentes de pancreatitis sugiriendo que el 0.7% de los pacientes sometidos a estudios de diagnóstico por imágenes puede tener alguna variedad de Neoplasia Quística del Páncreas.
Clásicamente se acepta que el 90% de los quistes pancreáticos son pseudoquistes. Sin embargo el promedio de la incidencia de antecedente de pancreatitis en los quistes pancreáticos de 4 últimos trabajos publicados es de solamente 32% (con un rango de 14% para Fernández-del Castillo et al y 46% para Megibow et al.). Esta significativa diferencia con los trabajos clásicos se deba probablemente al incremento en la detección de pequeños quistes asintomáticos en algunas series así como al sesgo de los reportes al provenir de centros de referencia, pero también pone en evidencia el aumento actual de reconocimiento de las Neoplasias Quísticas del Páncreas que en algunas series puede llegar al 60% de las lesiones quísticas pancreáticas y cuyo manejo sigue siendo muy controvertido.

PATOLOGÍA
Las neoplasias quísticas del páncreas según la WHO (World Health Organization) y la AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) son:
Neoplasia sólido-pseudopapilar (NSQP)
Neoplasia quística serosa (NQS)
Neoplasia quistica mucinosa (NQM)
Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM)
Estas cuatro neoplasias tienen comportamiento biológico diferente y deberían ser reconocidas entre sí para establecer el tratamiento adecuado. La neoplasia sólido-pseudopapilar es una enfermedad de baja malignidad, la quística serosa es benigna, y tanto la quística mucinosa como la intraductal papilar mucinosa tienen alto potencial maligno. Estas dos últimas se caracterizan por su secreción mucinosa pero mientras la neoplasia quística mucinosa se desarrolla a partir de las células ductales periféricas y en su evolución pierde la comunicación con el sistema ductal pancreático, la neoplasia intraductal papilar mucinosa crece en el interior del conducto de Wirsung o en sus ramas secundarias y su secreción mucinosa produce obstrucción ductal. Microscópicamente ambas tienen un epitelio cilíndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en Adenoma, Tumor Borderline, Carcinoma in situ y Carcinoma invasor, aún en un mismo paciente. Las formas no invasoras tienen buen pronóstico pero las invasoras tienen una sobrevida a 5 años del 37,5%para la NQM y del 58% para la NIPM.
Pero además, existen otras neoplasias pancreáticas que se presentan igual que estas lesiones quísticas como ser el tumor linfo-epitelial (benigno), otros malignos como algunos tumores neuro-endócrimos o adenocarcinoma de páncreas con degeneración quística y por último, otras neoplasias quísticas de difícil clasificación.
Los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes permiten la detección de cualquier neoplasia quística del páncreas pero, para poder establecer el diagnóstico diferencial entre ellas es esencial conocer la edad y sexo del paciente, así como la presencia o no de dilatación ductal.
Por ejemplo:
Lesión quística en páncreas
Sexo
Edad
Dil. duc
Tipo de neoplasia
Gran masa quística en cabeza
Mujer
13 años
-
Sólido-Pseudopapilar
Gran masa microquística, tipo panal de abeja, de apariencia sólida, en cabeza
Mujer
82 años
-
Quística Serosa
Gran masa macroquística, unilocular, en cuerpo o cola
Mujer
51 años
-
Quística Mucinosa
Múltiples quistes en racimo de uvas en cabeza y gancho
Hombre
64 años
Si
Intraductal papilar mucinosa

1- NEOPLASIA SÓLIDO-PSEUDOPAPILAR (<10%):
Infrecuente, de bajo potencial maligno, en mujeres entre la segunda y tercera década de la vida y caracterizada por ser grandes masas tumorales bien delimitadas, de aspecto quístico, mixto o sólido en cualquier localización pancreática. Microscópicamente presenta rica celularidad formando papilas con focos hemorrágicos, signo de malignidad sólo por invasión capsular o presencia de metástasis. Lenta evolución con crecimiento local sin invasión vascular o biliar y baja capacidad metastatizante. Diagnóstico en pacientes sintomáticos por efecto de masa o dolor por hemorragia intratumoral, pero también, como hallazgo incidental. La resección quirúrgica que asegure márgenes sanos premite la curación con escasa recidiva. En casos raros con invasión a otros órganos o con metástasis se justifica la cirugía con resecciones ampliadas ya que permiten larga sobrevida.
Diagnóstico diferencial:
-Pancreatoblastoma: Varones menores de 10 años, alfa-feto proteína elevada en el 70% de los casos, enfermedad muy maligna y de mal pronóstico.
-Tumor de células endocrinas no funcionante: Ausencia de focos hemorrágicos y formaciones papilares. Inmunohistoquímica para células endocrinas. Enfermedad de pronóstico incierto.
Tratamiento:
La resección se indica en todos los casos.
La cirugía debe asegurar margenes sanos adecuando la extensión de la resección según el tamaño tumoral y en lo posible realizando tratamientos conservadores de páncreas (Enucleación-Tumorectomía), del bazo (Pancreatectomía con preservación esplénica mediante la conservación de los vasos esplénicos o de los vasos cortos) o del píloro ya que se trata de enfermedad con bajo potencial maligno en pacientes habitualmente jóvenes.

2- NEOPLASIA QUÍSTICA SEROSA (Variedad Microquística):
Enfermedad benigna, en mujeres entre la séptima y novena década de la vida. Gran masa tumoral, bien delimitada, de apariencia sólida, constituída por múltiples quistes menores a los 2 cm que le dan aspecto de panal de abeja. Crecimiento lento pero progresivo con expansión local comprimiendo estructuras vecinas sin invadirlas salvo que, excepcionalmente, presenten degeneración papilar o malignización y produzcan ictericia o trombosis vascular. Microscópicamente, los quistes están recubiertos por células cúbicas y el contenido es rico en glucógeno. Localizan en cualquier parte del páncreas pero con predominio cefálico. El diagnóstico es en pacientes añosos con grandes masas tumorales, a veces palpables, que conservan relativamente buen estado de salud. La presencia de una escara central visualizada por TAC o RMI es patognomónico de esta patología pero se detecta sólo en el 20% de los casos. Los síntomas están vinculados al crecimiento y expansión tumoral con dolor, obstrucción duodenal, colestasis, ictericia o trombosis venosa. Es de destacar la falta de dilatación del Wirsung y su evolución natural inexorable de crecimiento y compromiso local.
Diagnóstico diferencial:
-Adenocarcinoma Ductal: Masa sólida en general más pequeña, infiltrante e invasora de estructuras vecinas que produce dilatación del Wirsung. Obviamente de mal pronóstico.
-Otras lesiones de aspecto sólido, habitualmente de peor sobrevida
Tratamiento:
La resección quirúrgica se debe proponer en todo paciente sintomático que no tenga contraindicación al procedimiento ya que asegura la curación. La magnitud de la cirugía será de menor a mayor siempre que asegure márgenes libres de enfermedad sin necesidad de grandes vaciamientos.
En cambio, en el individuo asintomático, por tratarse de patología benigna, de compromiso local, pero de lenta evolución en mujeres añosas, se debe considerar la edad, riesgo quirúrgico, tamaño y localización tumoral, para decidir por control evolutivo o cirugía.
En pacientes que se nieguen a una exploración quirúrgica o en dudas diagnósticas, se puede confirmar esta patología mediante una punción biopsia percutánea.

3- NEOPLASIA QUÍSTICA MUCINOSA (10-45%):
Es la neoplasia quística del páncreas más conocida y a la vez más frecuente. De alto potencial maligno, afecta casi exclusivamente a mujeres entre la cuarta y sexta década de la vida. Se caracteriza por ser una lesión macroquística, generalmente única, en cuerpo y cola del páncreas. Clínicamente las pacientes pueden ser sintomáticas dependiendo del tamaño tumoral o consultar por el hallazgo incidental de una masa líquida en el páncreas. Lo remarcable en esta patología es que tanto en uno como en otro caso microscópicamente el patrón celular es idéntico: el epitelio está constituido por células cilíndricas mucosecretantes de aspecto normal en algunos sectores pero en otras zonas puede presentar distintos grados de displasia, carcinoma in situ o carcinoma invasor. El contenido del quiste es material mucinoso y no presenta comunicación con los conductos pancreáticos. En algunos casos, los métodos de diagnóstico por imágenes pueden reconocer signos que se relacionan con la malignización de estas lesiones como ser la presencia de tabiques, calcificaciones, contenido sólido-quístico intracavitario o invasión de estructuras vecinas; sin embargo en un alto porcentaje creciente de casos las imágenes no evidencian sospecha de malignidad y la neoplasia ya es invasora. El diagnóstico de certeza de esta patología sólo puede hacerse con el estudio minucioso de todo el espécimen resecado y así se puede establecer pronóstico: las formas no invasoras tienen sobrevida cercana al 100% mientras que en las invasoras cae al 37,5%.
Diagnóstico diferencial:
-Neoplasia quística serosa (Variedad Macroquística): Patología benigna, de presentación incidental, imposible de diferenciar por las imágenes de la quística mucinosa.
-Neoplasia sólido-pseudopapilar (Variedad quística): Enfermedad de baja malignidad, sin diferencias por las imágenes
-Neoplasia de células endócrinas no funcionante con degeneración quística: Enfermedad de pronóstico incierto.
-Linfangioma quístico: Hamartoma benigno que cura con la resección
-Otros tumores quísticos de difícil clasificación.
Tratamiento:
Todo enfermo sintomático debe ser resecado dado el alto potencial maligno de esta neoplasia, pero además la presencia de síntomas predice la patología premaligna o maligna en 60% vs 23%. La magnitud de la cirugía depende del tamaño tumoral, localización y compromiso loco-regional. En esta patología las resecciones vasculares por necesidad no alteran el pronóstico ni la sobrevida.
En los pacientes asintomáticos el 17% ya tienen cáncer invasor o in situ y el 42% enfermedad premaligna. En los portadores asintomáticos de lesiones menores a los 2 cms la incidencia de cáncer es muy baja ( 3,5%) comparada con las mayores de 2 cms donde aumenta al 26%. Sin embargo la posibilidad de lesiones premalignas es pareja en ambos casos siendo de 46 y 38 % respectivamente. Por lo tanto, a una lesión quística asintomática, mayor de 2 cms en mujer joven o de mediana edad se le debe indicar la resección quirúrgica. En cambio, a las menores de 2 cms, se debe informar al paciente que a pesar de la baja incidencia de cáncer en esta lesión la posibilidad de enfermedad premaligna es alta y decidir entre el control evolutivo programado o indicar la cirugía. Si durante la observación de la lesión, ésta presenta cambios se debe recomendar la cirugía.

4- NEOPLASIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSA:
Neoplasia cada vez más frecuente. Prácticamente desconocida hasta 1982, cuando Ohashi presenta los cuatro primeros casos típicos y actualmente se diagnostican dos pacientes nuevos por mes en la Clínica Mayo-EEUU. Se la considera una enfermedad de alto potencial maligno. Afecta por igual a ambos sexos, entre la quinta y séptima década de la vida. Los mayores de 70 años se asocian con patología maligna en el 60%. A diferencia con las otras neoplasias quísticas del páncreas la mayoría de estos pacientes padecen crisis de dolor abdominal recurrente con o sin hiperamilasemia pero un 27% pueden ser hallazgo incidental. El resto de los síntomas son inespecíficos pero la presencia de ictericia o diabetes se vincula a mal pronóstico. Se caracteriza por la presencia de abundante moco espeso que rellena el conducto principal del páncreas o los secundarios produciendo dilatación o ectasia del Wirsung, ramas secundarias o ambos; y con o sin proliferación de tumor papilar intraductal. Microscópicamente tiene un epitelio cilíndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en Adenoma, Tumor Borderline, Carcinoma in situ y Carcinoma invasor, aún en un mismo paciente. La diseminación tumoral se hace a lo largo del conducto con poca capacidad invasora y con tendencia a ser multifocal y a una oncogénesis metacrónica. El diagnóstico se hace con las imágenes y se debe pensar en esta patología cuando se detectan masas líquidas en la cabeza del páncreas, dilatación del conducto de Wirsung o se visualiza material mucinoso saliendo a través de una ampolla de Vater dilatada. La Wirsung RMI es el mejor método para demostrar la comunicación de las dilataciones quísticas con el sistema ductal. El único rol diagnóstico de la CPER es la duodenoscopía para la visualización de la ampolla de Vater. Las imágenes hacen el diagnóstico presuntivo y orientan sobre que conducto (principal, secundario o ambos) puede estar afectado para decidir la conducta terapéutica. Cuando el conducto principal está comprometido la incidencia de cáncer es del 60%.
Diagnóstico diferencial:
-Neoplasia quística mucinosa: En cuerpo y cola, ausencia de comunicación con los conductos pancreáticos, las formas invasoras tienen peor pronóstico
-Pancreatitis crónica: Clínicamente muy parecido, ampolla normal
Tratamiento:
El tratamiento es la resección pancreática para tratar los síntomas e impedir que las formas no invasoras progresen a carcinoma invasor. Los pacientes con Adenoma, Tumor Borderline o Carcinoma in situ no presentan recidiva después de la resección y tienen buena evolución, pero el Carcinoma invasor solo tiene una sobrevida del 58% a los 5 años. Signos de mal pronóstico son: la presencia, extensión y tipo del componente invasor, metástasis ganglionar e invasión vacular. El tratamiento se orienta a resecar la enfermedad, preservar tejido pancreático funcional, evitar la persistencia de la patología y prevenir la recidiva. La magnitud de la resección pancreática depende de la extensión intraductal de la enfermedad y se debe realizar biopsia intra-operatoria para definir el nivel de sección. En general las ductales secundarias de gancho o cabeza pueden tratarse satisfactoriamente con DPC. Para las de conducto principal segmentarias las reseciones parciales ( derechas, centrales o izquierdas) parecen ser suficientes. Por último, las de conducto principal difusas, habitualmente más asociadas a malignidad, tendencia multifocal y oncogénesis metacrónica, pueden necesitar desde una pancreatectomía sub-total hasta una total dependiendo de: edad y estado general del paciente, margen de sección reiteradamente positivo, enfermedad glandular difusa con intensa pancreatitis crónica secundaria y diabetes pre-operatoria. La posibilidad de persistencia o recidiva tumoral en este tipo de pacientes, cuando no se realiza la pancreatectomía total, obliga a un seguimiento post-operatorio con marcadores tumorales e imágenes del muñón pancreático remanente.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes permiten la detección de una lesión quística en el páncreas. Sin embargo la mayoría de los autores están de acuerdo en que ningún signo por ECO, TAC o RMI es lo suficientemente seguro para diferenciar si esta es inflamatoria o neoplásica, y esta a su vez, benigna, pre-maligna o maligna.
En la década del 90 Warshaw y otros recomendaron la aspiración del quiste con análisis del contenido para citología, amilasas, viscosidad y varios marcadores tumorales pero los resultados no alcanzaron niveles satisfactorios de sensibilidad y especificidad en la diferenciación de estas lesiones y su utilización rutinaria no llegó a imponerse. Recientemente, los mismos autores, han propuesto la aspiración con aguja fina pero con Eco-Endoscopía para casos seleccionados, sobretodo en pacientes con alto riesgo quirúrgico o lesiones quísticas asintomáticas y pequeñas, que suma las imágenes a la biopsia dirigida obteniendo una sensibilidad del 69% y especificidad del 90% para el diagnóstico de cáncer, pero, para la detección de lesiones premalignas solamente el 56% y 81% respectivamente. El dosaje del CEA en el contenido del quiste para la detección de lesiones mucinosas con un “cutoff” a los 20 ng/ml tiene una sensibilidad de 82% pero especificidad de sólo el 30%; y elevando a 70 ng/ml la especificidad aumenta a 64% pero disminuye la sensibilidad a 60%. Por último, el dosaje alto de amilasa en el líquido, es signo de comunicación ductal y puede hallarse tanto en el quiste inflamatorio como en la NIPM. La baja certeza de estos resultados, los costos, procedimiento operador dependiente y el riesgo potencial de la siembra de células malignas por la punción del quiste hacen que esta metodología diagnóstica invasiva no se use en forma rutinaria reservándola para casos específicos.
Clásicamente el pseudoquiste está precedido por un episodio de pancreatitis aguda, un traumatismo abdominal evidente o aparece durante la evolución de una pancreatitis crónica, y por el contrario las neoplasias quísticas no presentan estos antecedentes. Sin embargo, estas neoplasias pueden presentarse como pancreatitis aguda e inclusive la presentación clínica más frecuente de la Neoplasia Intraductal Papilar Mucinosa es las crisis de dolor recurrente asociado o no a hiperamilasemia. Fernández-del Castillo presenta una serie de 134 pacientes con quistes sintomáticos de los cuales 48 (36%) presentaban historia de pancreatitis y el diagnóstico final en 25 casos fue de neoplasia (18 NIPM- 5 NQM- 1 Adenoc. Ductal y 1 NQS). Once (44%) de estos pacientes que tenían pancreatitis y neoplasia quística fueron inicialmente diagnosticados como portadores de pseudoquistes.
La presencia de síntomas predice la patología premaligna o maligna. De los 212 pacientes con quistes pancreáticos de Fernández-del Castillo et al, 134 (63%) eran sintomáticos y el 40% portadores de lesiones malignas contra sólo 17% en los asintomáticos (P<0.001). Por otro lado, los quistes pancreáticos incidentales fueron pre-malignos o malignos en el 59% de los casos.
El tamaño del quiste no predice la patología. Estos mismos autores encontraron patología pre-maligna o maligna tanto en los quistes menores o mayores de 2 cm en el 65 y 66% de los casos respectivamente aunque con menor incidencia de cáncer en los más pequeños.
Los pacientes ancianos tienen más posibilidades de tener neoplasias quísticas pre-malignas o malignas. Sobre 49 pacientes operados (Spinelli et al), en los que se encontró patología maligna eran significativamente mayores en edad que los portadores de quistes benignos o premalignos (P<0.02). Y además, el porcentaje de pacientes mayores de 70 años fue mayor en los pacientes portadores de quistes malignos (60% vs 21%, P<0.02).
La historia natural de estas neoplasias es desconocida. Mientras algunos autores como Ikeda y Allen, luego de la observación durante casi 3 años encontraron que sólo el 3 y 4% respectivamente de sus pacientes presentaban crecimiento de los quistes, Spinelli, sobre 79 pacientes, 15 (19%) aumentaron de tamaño durante un seguimiento de 16 meses y en 11 la patología encontrada fue maligna.
El manejo de las Neoplasias Quísticas del Páncreas no ha sido normatizado y está todavía en discusión. En los pacientes sintomáticos y con bajo riesgo quirúrgico se indica la resección en todos los casos. En cambio, en los pacientes asintomáticos (33%) debería precisarse el tipo de neoplasia y pronóstico de la misma antes de decidir la conducta. Si esto no se consigue en el pre-operatorio y se opta por una conducta resectiva general, por un lado, algunas neoplasias mucinosas potencialmente malignas serán removidas antes que el paciente se vuelva sintomático y tenga una menor tasa de curación, y por el otro, ciertos cistoadenomas serosos y lesiones benignas que probablemente nunca causarán problemas también serán extirpadas.
Además de la presencia o ausencia de síntomas, se debe considerar la edad del paciente, el grado de riesgo quirúrgico, la localización y el tamaño de la lesión.
La baja morbi-mortalidad de las resecciones pancreáticas en centros especializados ha beneficiado la aceptación de la cirugía preventiva para las lesiones quísticas benignas o pre-malignas. Desafortunadamente la dificultad en el diagnóstico de certeza pre-operatorio y la falta de conocimiento de la evolución natural de estas lesiones impide dictar normas de conducta precisas para definir que paciente puede observarse, cuál debe ser resecado y quién no debe ser operado.











RECOMENDACIONES:
En general:

ECO-TAC-RMI

LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA
INFLAMATORIA (PSEUDOQUISTE)
NEOPLASIA QUISTICA
ASINTOMATICO
SINTOMATICO
<2cm
>2cm


CIRUGIA
CONTROL



CAMBIOS



En particular:

TIPO DE NEOPLASIA
MALIGNIDAD
CONDUCTA TERAPEUTICA
Sólido-pseudopapilar
Baja malignidad
Resección en todos los casos utilizando en lo posible técnica conservadora.
Quística Serosa
Benigno
Resección sólo de los sintomáticos.
Asintomáticos (Resección? Control? Biopsia?)
Quística Mucinosa
Alto potencial maligno
Sintomático o mayor de 2 cms - resección
Menor de 2 cms- resección o control? Cambios- Resección
Intraductal papilar mucinosa
Alto potencial maligno
Biopsia intra-operatoria
Conducto secundario de cabeza- DPC
Conducto principal segmentario- Resección parcial
Conducto principal difuso- Sub-total o Total

CASO FHM 1

Paciente mujeer de 74 anos con tumoracion en Brazo derecho, cara externa de 15cm, por TAC impresiona FHM fue sometida a reseccion radical el 13.10.09 , bien localizado no compromete estructural vasculares.

AP: Fibrohistiocitoma maligno G2 de 13 cm

plan va a RT_ QT

Oncoperu

GUIA DE MANEJO CANCER DE COLON-RECTO

Diagnóstico, tratamiento y seguimiento
COMISIÓN CLÍNICA DE CÁNCER COLORRECTAL
GUIA CLINICA DEL CANCER COLORRECTAL
DEL HOSPITAL ALBERTO SABOGAL IRIGOREN

ESSALUD 2010
CASS

1. INTRODUCCION
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio, al igual que el mayoría de los países occidentales, observándose una tendencia a su incremento en la última década.
En el Peru, su incidencia es de 21 casos / 100.000 habitantes en varones y 19,6 casos/ 100.000 habitantes en mujeres, lo que constituye la quinta neoplasia más frecuente en ambos sexos.
Se calcula que en nuestro hospital, se intervienen aproximadamente 100 nuevos casos de CCR, de los cuales es necesario el uso tratamiento neoadyuvante y/o adyuvante con quimioterapia y/o Radioterapia.
De forma adicional, la asistencia y seguimiento de estos enfermos generaria un total de 200 consultas anuales, aproximadamente, entre todos los especialistas que participan.

La presente GUIA CLINICA DEL CANCER COLORRECTAL DEL HOSPITAL ALBERTO SABOGAL, se realizara en coordinación con los Servicios de Oncología Médica ,Cirugía General, y Anatomía Patológica de nuestro hospital, a los que agradecemos anticipadamente su colaboración y disposición a colaborar en la puesta en marcha del mismo.
Se crea con la intención de conseguir un enfoque más actual del manejo de estos enfermos, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico, y con el objeto de obtener resultados ajustados a los estandares publicados.


Nuestro propósito es proporcionar información sobre las decisiones
terapéuticas a tomar, sus diferentes opciones, garantizar una pauta de seguimiento, de calidad y de continuidad asistencial, más que dictar una forma específica de tratamiento y/o seguimiento.

1.1. LA UNIDAD CLINICA DE CCR:
En la actualidad se acepta que los pacientes con CCR atendidos en unidades
especializadas presentan mejores resultados quirúrgicos y, probablemente, una mayor supervivencia a largo plazo. Por otra parte, el aumento de los recursos diagnósticoterapéuticos disponibles para esta neoplasia ha incrementado la complejidad de su manejo, haciéndose aconsejable la atención integral de los pacientes en unidades multidisciplinarias especializadas que integren a profesionales de la salud de diversos ámbitos. En los últimos años, además se está asistiendo a un cambio en la concepción y en la forma en que los médicos y los sistemas de salud intentan abordar la asistencia a los pacientes. El objetivo es crear estructuras asistenciales que, rompiendo los límites
establecidos tradicionalmente por las especialidades y subespecialidades médicas(representadas por servicios y secciones), organicen su actividad pensando en el paciente como sujeto al que han de adaptarse todos los procesos. Por ello, las unidades funcionales son las organizaciones básicas en este proceso. Se trata de estructuras multidisciplinarias que incluyen profesionales de áreas diversas cuyo objetivo común es el abordaje global
(prevención, diagnóstico y tratamiento) de una determinada enfermedad o grupo de enfermedades muy prevalentes o complejas. La actividad de estas unidades constituye, por tanto, el paradigma de una actividad centrada en el paciente, dado que se organizan con un enfoque multidisciplinario alrededor de procesos específicos. En el caso del CCR esta estructura multidisciplinaria integra a profesionales de las siguientes especialidades: Cirugía
General, Oncología Médica, Radioterápia, Anatomía Patológica y Radiología.
La reciente aplicación de métodos diagnósticos que permiten determinar la invasión en la .pared intestinal, así como la afectación ganglionar de una forma preoperatoria, han establecido indicaciones de tratamiento neoadyuvante con el consiguiente beneficio terapéutico de estos enfermos.
En el campo de la cirugía hemos asistido en los últimos años, a la introducción de nuevos conceptos anatómicos, que han condicionado una evolución en la técnica quirúrgica, disminuyendo las tasas de recidiva local. Asimismo, la disponibilidad de medios instrumentales sofisticados, ha permitido realizar un número cada vez mayor de procedimientos con preservación de esfínteres sin perder, por ello, el carácter oncológico. La introducción de las técnicas laparoscópicas posibilitan, en algunos casos, estadiajes preoperatorios más correctos e incluso en manos experimentadas su utilización como nueva
herramienta terapéutica.
La radioterapia en el tratamiento preoperatoria en pacientes con cáncer de recto en los estadios II y III, esta hoy en día aceptado; mejorando las tasas de cirugía conservadora y disminuyendo las tasas de recaída local sin aumentar las complicaciones postquirúrgicas.
Para aquellos pacientes con márgenes afectos tras cirugía y cuando no se ha administrado la radioterapia preoperatoria, la modalidad de radioterapia postoperatoria debe indicarse en los casos de afectación trasnmural o afectación ganglionar metastásica. La adición de quimioterapia a la radioterapia preoperatoria en el cáncer de recto estadiios II y III eleva la tasa de infraestadificación y de remisiones completas patológicas.
Existe evidencia a través de estudios controlados randomizados, que los pacientes con cáncer colorrectal operable pueden beneficiarse de quimioterapia adyuvante. En este sentido, se ha demostrado mayor beneficio con la adicción de Oxaliplatino al 5FU modulado con Leucovorína en los estadios III disminuyendo las recaídas y aumentando la supervivencia
global. En relación a los estadios II se recomienda tratamiento adyuvante en los de alto riesgo. En la enfermedad metastásica el tratamiento debe individualizarse: paliativo, preoperatorio, complementario.
En definitiva, el manejo del paciente con cáncer colorrectal dista mucho de
pertenecer al campo de un especialista aislado, pasando a convertirse en objeto de un grupo experto, dedicado y multidisciplinario.



1.2 OBJETIVOS DE LA PRESENTE GUIA
1. Elaboración de un protocolo asistencial que abarque el diagnóstico, tratamiento y prevención del CCR.
2. Coordinación del circuito asistencial en la fase de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
3. Introducción y evaluación de nuevos procedimientos diagnósticos.
4. Introducción y evaluación de nuevas alternativas terapéuticas.
5. Mejora de los resultados a corto (morbilidad y mortalidad inmediata) y a largo plazo(recurrencia, supervivencia y calidad de vida).
6. Desarrollo de estrategias de prevención secundaria y terciaria (cribado en grupos de riesgoy/o población general y vigilancia post-resección de adenomas y carcinomas colónicos).
7. Implementación de estrategias para establecer el riesgo individual de desarrollar cáncercolorrectal (consejo genético) o predecir la respuesta al tratamiento en función de alteraciones genéticas.
8. Creación de la figura de médico de referencia para cada paciente durante el proceso diagnóstico-terapéutico.
9. Establecimiento de programas de divulgación para pacientes y familiares.
10. Establecimiento de programas de soporte psicológico y emocional para pacientes y familiares.
11. Implementación de un programa de atención a pacientes portadores de ostomías.
12. Implementación de programas de cuidados paliativos y de atención a pacientes terminales.
13. Creación de bases de datos unificadas
14. Definición de objetivos y prioridades comunes en la investigación clínica, básica y aplicada.
15. Desarrollo de una dinámica de evaluación periódica de la calidad asistencial ofertada.


1.3 PACIENTES A LOS QUE VA DESTINADA LA GUIA
1. Pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal
2. Paciente diagnosticados de pólipos adenomatosos colónicos
3. Familiares de pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal
4. Familiares de pacientes diagnosticados de pólipos adenomatosos colónicos

1.4 METODOLOGIA

1ª Fase ENERO 2010
A. Elaboración del protocolo asistencial.
B. Coordinación del circuito asistencial.
C. Creación de la figura de médico de referencia para cada paciente.
D. Definición de objetivos y prioridades comunes en la investigación.


2ª Fase
A. Introducción y evaluación de nuevos procedimientos diagnósticos.
B. Introducción y evaluación de nuevas alternativas terapéuticas.
C. Desarrollo de estrategias de prevención secundaria y terciaria.
D. Creación de bases de datos unificadas.
E. Evaluación periódica de la calidad asistencial ofertada.

3ª Fase
A. Programas de divulgación.
B. Programas de soporte psicológico y emocional.
C. Programa de atención a pacientes portadores de ostomías.
D. Programas de cuidados paliativos y de atención a pacientes terminales.
E. Mejora de los resultados a corto y a largo plazo.

1.5 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Para la elaboración de la presente guía se han seguido diversas guías clínicas
nacionales e internacionales de prestigio acreditado:

• Guía del CCR de la Asociación Española de Cirujanos
• Guía del CCR de la Sociedad Española de Gastroenterología
• Guía de la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal
• Guía de la Sociedad Americana de Gastroenterología
• Guía de Prevención del CCR del Colegio Americano de Gastroenterología
• Guía del CCR de la Sociedad Británica de Cirugía Colorrectal
Las afirmaciones y recomendaciones de la presente guía se han establecido siguiendo los Niveles de Evidencia ( Apéndice A) y la Escala para Gradación de la Evidencia (Apéndice B).

2. ALGORITMO DE ACTUACION EN CIRUGIA GENERAL.
2.1. 1ª Visita en CONSULTAS EXTERNAS:
- ANAMNESIS.
- HISTORIA FAMILIAR
- EXPLORACION FISICA:
o Tacto rectal:
♣ Distancia a margen anal.
♣ Tamaño (nº de cuadrantes).
♣ Fijación a la palpación.
o Rectoscopia. Distancia al margen anal.
o Masa Abdominal.
- ANALITICA: Glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, ALT, AST, Fosfatasa alcalina, GGT, proteinas totales y albúmina
- Estudio de coagulación
- CEA (Caso de Cirugía Urgente, pedir CEA durante la 1ª semana postoperatoria).
- COLONOSCOPIA COMPLETA CON A.P.
- ESTUDIOS DE EXTENSIÓN:
o Rx de TORAX.
o ECOGRAFIA ABDOMINAL
o TAC ABDOMINO-PÉLVICO DE SER TUMOR MAYOR 3CM
♣ En cáncer de colon si ecografía no diagnóstica o LOE hepática
- Electrocardiograma



2.2. 2ª Visita en CONSULTAS EXTERNAS. (VALORACION DE RESULTADOS).
- Si no hay colonoscopia completa: ENEMA OPACO
- Casos de Cáncer de recto estadios II y III : VALORAR TTº PREOPERATORIO.
- Incluir en LISTA DE ESPERA QUIRÚRGICA.
- Pasar a LISTA DE ESPERA PREFERENTE y pedir PREOPERATORIO
- NOTIFICACION AL PACIENTE SU INGRESO CON 48 h ANTELACION, para que empiece la dieta sin residuos
- Dar CONSENTIMIENTO INFORMADO.

2.5 DIETA RESTRINGIDA EN FIBRA
Características
Se evitarán las fibras vegetales, que no son digeridas en el organismo siendo atacadas y fermentadas en el colon aumentando la producción de gases y estimulando el peristaltismo intestinal.

ALIMENTOS DESACONSEJADOS
Legumbres: lentejas, garbanzos, judías
Verduras: (excepto los permitidos)
Frutas crudas: (excepto las permitidas)
Frutos secos: cacahuetes, nueces, etc.
Cereales integrales: arroz integral, pan integral, etc.

ALIMENTOS PERMITIDOS
Cereales refinados
Pan blanco (mejor tostado), bizcotes, galletas tipo María
Arroz, pasta (macarrones, espaguetis, etc.)

Frutas
Cocidas, asadas o en almíbar (melocotón, membrillo, manzana, pera).
Zumos filtrados
Frutas crudas: plátanos maduros
11
Verduras
Zanahoria cocida, patata cocida y sin piel
Purés de verduras pasados por el “chino”.
Yemas de espárragos y corazones de alcachofas.

Carnes, pescados y huevos
Cualquiera que sea magro, sin grasa visible, a la plancha, asado o hervido
Se recomienda ingerir más cantidad de pescado que de carne, preferentemente pescado azul
(caballa, sardinas, truchas, salmón, arenques, atún, anchoas, lubina)

Bebidas
Agua, infusiones, zumos filtrados



Grasas
Utilizar preferentemente aceite de oliva.

2.6 INFORMACIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES
PROCEDIMIENTO AMBULATORIO DE COLON
En la colonoscopia que le acaban de realizar le han detectado una lesión de la que se ha tomado una muestra para analizar la naturaleza de la misma (biopsia). Esta no ha podido ser extirpada en este momento y es preciso realizar estudios complementarios para valorar la mejor opción de tratamiento. Entre estas está la posibilidad de una intervención quirúrgica.
De los examenes se obtendrá información sobre el problema que se le ha detectado, una valoración de su estado general y el riesgo de una posible anestesia general.
Una vez realizadas estas pruebas y esté disponible el resultado de la biopsia se le notificará el día de consulta en Cirugía General para completar su historia clínica, indicarle si se precisan más examenes e informarle de las posibles opciones de tratamiento.

NO OLVIDE:
1.- Acudir en ayunas
2.- Venir acompañado
3.- Traer informe de endoscopia
4.- Traer copias de informes de enfermedades que tenga o haya tenido
5.- Traer copias de informes de ingresos en el hospital
6.- Traer relación de la medicación que toma con sus prospectos
7.- Si se toma la presion traer el cartón o libreta donde se apuntan
8.- Traer las medicinas que tenga que tomarse este día

2.7 INFORMACIÓN A FAMILIARES DE PACIENTES CON NEOPLASIA COLORRECTAL
Las personas con una historia familiar de neoplasia colorrectal presenta un riesgo aumentado para el desarrollo de neoplasias en el colon. El número de familiares afectados, el grado de parentesco y la edad en el momento del diagnóstico de sus familiar o familiares determinará el momento de indicarle la realización de una exploración endoscópica del colon (colonoscopia), que
es lo que se conoce como cribado. La colonoscopia es el método de elección para el diagnóstico de los pólipos colorrectales y es eficaz en el cribado de neoplasias colorrectales. Es una exploración no exenta de riesgo, aunque el índice de complicaciones graves es bajo.
La mayoría de las neoplasias colorrectales se inician a partir de un pólipo (tipo adenoma), y aunque no todos los adenomas progresan a una neoplasia, todos los pólipos identificados durante una colonoscopia deben extirpados (polipectomía). La polipectomía es el tratamiento de elección de los adenomas colorrectales. La intención del cribado es detectar y extirpar los adenomas antes de que progresen a una neoplasia. En el caso de encontrar algún adenoma las exploraciones se repetirán con más frecuencia.




SITUACIONES ESPECIALES: CONSEJO GENETICO
- Neoplasia colorrectal hereditaria no asociada a poliposis(criterios Ámsterdam II):
-Tres o mas familiares afectos de una neoplasia asociada (colorrectal, endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis renal) uno de ellos familiar de primer grado de los otros dos.
- Dos o más generaciones sucesivas afectas.
- Uno o más familiares afectos de neoplasia colorrectal diagnosticado antes de los 50 años.
- No existencia de poliposis adenomatosa familiar.
El cribado consistirá en colonoscopia cada 1-2 años a partir de los 20-25 años o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afecto más joven (lo primero que ocurra).
- Poliposis adenomatosa familiar:
- Persona con mas de 100 adenomas colorrectales.
- Persona con múltiples adenomas y familiar de primer grado de un paciente afecto de poliposis adenomatosa familiar.
El cribado consistirá en colonoscopia anual a partir de la pubertad y hasta los 30-35 años de edad, y cada 5 años hasta los 50-60 años de edad.
Se realizará endoscopia digestiva alta con endoscopio de visión lateral cada 3 años a partir de los 30 años de edad.

3. ANATOMIA PATOLOGICA
ESTADIAJE (Nivel de evidencia 2; grado B):


CLASIFICACION TNM (AJCC) 2002
T.- TUMOR PRIMARIO
TX Tumor primado desconocido.
T0 No evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ. Tumor intraepitelial o que invade la lámina propia.
T1 Tumor que invade submucosa.
T2 Tumor que invade muscularis propia.
T3 El tumor invade a través de la muscularis propia hasta el interior de subserosa o tejidos
pericólicos o perirrectales no peritonealizados.
T4 El tumor invade directamente a otros órganos o estructuras, o perfora peritoneo visceral. La invasión directa en T4 incluye la de otros segmentos de colon y recto por vía de la serosa.
El tumor que se adhiere a otros órganos o estructuras, macroscópicamente, se clasifica como T4. Sin embargo, si no hay tumor en la adherencia, microscópicamente la clasificación debe ser PT3.

N. - GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES.
Nx No se puede asegurar invasión ganglios finfáticos regionales.
NO No metástasis de los ganglios linfáticos pericólicos.
NI Metástasis en 1-3 ganglios pericólicos o perirrectales.
N2 Metástasis en 4 ó más ganglios linfáticos pericólicos o perirrectales.


M - METÁSTASIS A DISTANCIA.
Mx la presencia de metástasis a distancia no puede ser asegurada.
M0 No metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.

5. CIRUGIA
5.1. PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA
La cirugía del cáncer colorrectal debe incluirse en el ámbito de la cirugía abdominal mayor, acompañada de morbilidad y mortalidad a tener en cuenta, por lo que el tratamiento quirúrgico debe evitarse cuando los riesgos superen a los beneficios potenciales. Dado que la decisión de no operar depende de factores muy individualizados, es imposible determinar pautas de conducta específicas. Es importante, en estos casos, al igual que en los operables, involucrar en la decisión final a los pacientes y a sus familiares. En aquellos casos de difícil decisión, será el equipo de cirujanos y la valoración preanestésica los que determinen la operabilidad del paciente. Para ello, es imprescindible en todos los casos, remitir al servicio de Anestesiología la
Hoja de consulta para valoración del riesgo quirúrgico. En la contestación de la misma, deberán reseñarse los riesgos de forma objetiva a través de scores internacionales (especialmente, los denominados ASA e Indice multifactorial de Goldman- Risk), así como aconsejar determinadas conductas terapéuticas en aquellos casos en que la patología de base del enfermo lo requiera. Esta consulta debe cursarse preferentemente desde la consulta de cirugia durante el ingreso del paciente en el Hospital debe complementarse al menos 24 horas antes de la intervención quirúrgica. En aquellos casos en los que el paciente se remita a su domicilio tras inclusión en lista preferente para intervención, la consulta a preanestesia deberá contestarse antes del alta.
Cuando se va a proceder a la intervención, deben observarse otros aspectos fundamentales
de preparación, como son:
a) Consentimiento informado
b) Preparación para la creación de un estoma
c) Transfusión sanguínea
d) Preparación/limpieza intestinal
e) Profilaxis tromboembólica
f) Profilaxis antibiótica

a) Consentimiento informado (Nivel de evidencia 3; Grado C)
Todos los pacientes sometidos a cirugía por cáncer colorrectal deben dar su
consentimiento, previa información por su cirujano, a menos que no estén capacitados para ello, en cuyo caso la decisión recae en la familia del paciente.


b) Preparación para la creación de un estoma
Ante la posibilidad o seguridad de realización de un estoma, definitivo o temporal, se le explicará al paciente adecuadamente la causa y las consecuencias del mismo. Es importante la localización del estoma en la piel del enfermo antes de la cirugía, lo que permitirá al paciente un correcto manejo del mismo después de la intervención. Para ello, en los casos de cirugía programado se consultará con la enfermera estomatoterapeuta), para la ubicación del mismo y el consiguiente apoyo psicológico pre y postoperatorio. En el caso de intervenciones urgentes, la localización del estoma la realizará
el cirujano según su criterio.

c) Transfusión sanguínea (Nivel de evidencia 3; Grado C)
Aunque existen trabajos que apoyan un incremento de la probabilidad de recidiva de cáncer colorrectal en pacientes transfundidos, esto no ha sido universalmente probado, y existen trabajos en los que no se ha podido establecer diferencias en cuanto a pronóstico entre el empleo de sangre autóloga y alogénica. Por ello, se recomienda que no debe restringirse la administración de hemoderivados si existe indicación clínica para ello.
Asimismo, en todos los pacientes que vayan a someterse a intervención quirúrgica deberá reservarse sangre previa realización de pruebas cruzadas. Aunque el número de unidades debe individualizarse, en general para la cirugía colorrectal estándar se reservarán 2 unidades de hemoconcentrado, 3 unidades si se trata de una recidiva local de carcinoma de recto y 4 unidades en el caso de una resección combinada de colon-recto y metástasis hepáticas.

En este último caso, debe reservarse, además, plasma fresco congelado en
previsión para su uso intraoperatorio.

d) Preparación/limpieza intestinal (Nivel de evidencia 2; Grado A)
La preparación del intestino tiene como objetivo disminuir la concentración de
bacterias en la luz intestinal, y por ende, la capacidad de éstas para infectar la cavidad abdominal durante la cirugía y favorecer las dehiscencias de la anastomosis. Esta preparación debe ser tanto más exhaustiva cuanto más nos acerquemos al colon descendente-recto.
La preparación consta de una preparación mecánica y una antibiótica.
Preparación mecánica
Puede realizarse mediante la administración de las soluciones siguientes:
• Solución evacuante: 2-4 litros de una solución que contiene polietilenglicol/manitol
• Fosfosoda
Ambas deben administrarse el día previo a la intervención
Preparación antibiótica
Debe distinguirse entre la utilizada como profilaxis previa a la cirugía y aquella
utilizada como descontaminante:
Existen otros regímenes alternativos como son el empleo de neomicina/eritromicina y una cefalosporina de segunda generación. Esta pauta puede utilizarse en caso de alergias o falta de disponibilidad de los anteriores. No deben emplearse en la preparación aquellos antibióticos susceptibles de emplearse en la profilaxis y/o en el tratamiento postoperatorio.

Pautas de preparación
La tendencia actual es realizar preparaciones cortas de 2-3 días, preferiblemente en el domicilio del paciente, en base a la eficacia de las soluciones actuales (evacuante/fosfosoda) (nivel de evidencia 2; Grado A). La pauta de preparación de 5 días (pauta larga) debe, por tanto, abandonarse. La pauta larga sólo tiene aplicación en pacientes con megacolon crónico, dolicosigma, estreñimiento crónico severo y en obstrucciones parciales.
Casos especiales
a) Pacientes colostomizados
En estos pacientes se seguirá la preparación oral estándar descrita anteriormente. En el caso de que exista un segmento desfuncionalizado
b) Obstrucción intestinal
Aquellos pacientes con obstrucción intestinal susceptibles de intervención urgente no pueden recibir el tratamiento preparatorio anterior. En ellos, se realizará profilaxis antibiótica según el apartado siguiente. La tendencia actual en estos pacientes es realizar la limpieza mecánica en la mesa de operaciones (on-table washout, antegrade intraoperative irrigation). Los resultados con esta técnica son satisfactorios y permiten realizar anastomosis primarias con
seguridad. La técnica se describe en las modalidades terapéuticas de esta guía.

e) Profilaxis tromboembólica (Nivel de evidencia 1; Grado A)
Independientemente de la patología de base o los factores de riesgo que puedan justificar el empleo de esta profilaxis, las intervenciones para el cáncer colorrectal, y especialmente, las del cáncer rectal tienen especial riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
• En los pacientes con cáncer de colon derecho, transverso e izquierdo, en ausencia de factores de riesgo especiales, puede emplearse durante la cirugía la aplicación de un vendaje compresivo gradual de ambos miembros inferiores.

• En el cáncer rectal, la medida profiláctica más ampliamente utilizada, además de compresión, consistirá en la administración de heparinas de bajo peso molecular. No existe ventajas de una heparina fente a otra, y el cálculo de la dosis a administrar irá en función de la edad, el peso y los antecedentes de riesgo del paciente:
• Enoxaparina
La administración tendrá lugar entre 30 minutos y una hora antes de comenzar la intervención quirúrgica, y deberá continuarse en el tratamiento postoperatorio al menos hasta que el paciente comience a deambular.

Existen además grupos de riesgo especiales en los que, independientemente de la ubicación del tumor, deben emplearse heparinas de bajo peso molecular:
• Historia previa de trombosis venosa profunda o de tromboembolismo pulmonar.
• Edad > 65 años
• Obesidad
• Inmovilización prolongada
• Estados de hipercoagulabilidad (déficits proteína C, S y antitrombina III)
• Cirugía laparoscópica
• Traumatismo columna, pélvico o de miembros inferiores asociado.
• Sustitución de anticoagulación previa a la cirugía.






Asimismo, existen contraindicaciones al empleo de estas heparinas:
• Cirugía reciente sobre el SNC u ojos
• Traumatismo reciente sobre el SNC u ojos.
• ACVA hemorrágico reciente
• Sangrado activo o potencial no relacionado con la cirugía ( HDA activa o reciente, úlcera activa, Cirugía mayor reciente)
• Complicaciones por la administración previa de heparina ( trombocitopenia, trombosis o necrosis cutánea)
• Neoplasia intracraneal, hipertensión maligna (contraindicaciones relativas).

f) Profilaxis antibiótica (Nivel de evidencia 1; grado A)
Son muchos los antibióticos o combinaciones antibióticas que pueden emplearse. Es importante tener en cuenta que la profilaxis antibiótica debe administrarse aproximadamente media hora antes de la intervención y preferentemente por vía parenteral ( la vía oral puede interferir con la anestesia general).
En el caso de cirugía electiva y preparación intestinal adecuada pueden administrarse las siguientes pautas:
• Amoxicilina-clavulánico + metronidazol
• Cefalosporina de 2ª generación + metronidazol

En el caso de cirugía urgente o preparación intestinal inadecuada (estreñimiento crónico, suboclusión intestinal, dolicosigma, falta de colaboración del paciente) pueden administrarse:
• Cefalosporina de 2ª generación + metronidazol +aminoglucósido (amiKacina 7.5mg/kg)
• Amoxicilina-clavulánico + metronidazol + aminoglucósido (amicacina 7.5mg/kg)
• Piperacilina-tazobactam + metronidazol

5.2 INTERVENCIONES QUIRURGICAS
La extensión de la resección de colon y recto debe realizarse de acuerdo al drenaje linfovascular según la localizacióndel tumor. (Nivel de evidencia 2; grado B).



A) CIRUGIA DE URGENCIAS (Nivel de evidencia 2; Grado C)
La cirugía de urgencias para el cáncer colorrectal se realiza ante la aparición de complicaciones como obstrucción intestinal, perforación y hemorragia digestiva baja. Los procedimientos quirúrgicos a emplear dependen del asiento del tumor:

1) Recto:
• Resección + colostomía proximal (intervención de Hartmann)
• Colostomía temporal + resección en un segundo tiempo mediante resección anterior o amputación abdominoperineal.
• Amputación abdomino-perineal
• Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal

2) Colon izquierdo:
• Hemicolectomía izquierda + colostomía proximal ( Hartmann)
• Hemicolectomía izquierda + lavado intraoperatorio y anastomosis primaria
• Colostomía temporal + hemicolectomía izquierda en un segundo tiempo.
• Resección + colostomía proximal + fístula mucosa distal
• Colectomía subtotal con anastomosis ileo-rectal o ileosigmoidostomía
• By-pass intestinal

3) Colon transverso:
• Hemicolectomía derecha ampliada
• Colectomía transversa + lavado intraoperatorio + anastomosis colo-cólica
• Colectomía transversa + colostomía proximal
• Colectomía subtotal + ileo-sigmoidostomía
• By-pass intestinal

4) Colon derecho o ciego:
• Hemicolectomía derecha
• By-pass ileocólico

B) CIRUGIA ELECTIVA
B.1) CANCER DE COLON:
Según su localización anatómica pueden emplearse:
• Hemicolectomía derecha
• Hemicolectomía derecha ampliada
• Colectomía transversa + anatomosis colocólica
• Hemicolectomía izquierdo
• Sigmoidectomía
• Colectomía subtotal + anastomosis ileorrectal
• Colectomía segmentaria

B.2) CANCER DE RECTO:
Según la localización y el estadío tumoral, pueden emplearse:
• Excisión transanal
• Microcirugía transanal endoscópica
• Resección anterior + anastomosis colorrectal
• Resección anterior baja + anastomosis coloanal (con o sin reservorio cólico; con o sin colostomía o ileostomía de descarga).
• Amputación abdómino-perineal
• Colectomía casi total + anastomosis ileo-anal (con reservorio)

B.3) CANCER SOBRE COLITIS ULCEROSA / POLIPOSIS FAMILIAR
HOMOCIGOTICA:
• Colectomía subtotal + ileostomía (cirugía urgente)
• Colectomía subtotal + anastomosis ileorrectal
• Proctocolectomía total más :
• Ileostomía
• Ileostomía continente de Kock
• Reservorio ileal con anastomosis reservorio-anal (+ mucosectomía)


B.4) CIRUGIA LAPAROSCOPICA:
Aunque ha sido objeto de gran controversia, y estando en marcha estudios
prospectivos randomizados, la cirugía laparoscópica realizada por cirujanos suficientemente expertos en cirugía colorrectal laparoscópica permite realizar resecciones curativas respetando los mismos principios oncológicos que la cirugía convencional (Nivel de evidencia 2; gradoB). De los únicos estudios prospectivos realizados y con seguimientos cortos se ha comprobado similar limpieza ganglionar, número y tipo de complicaciones y supervivencia relacionada con el cáncer. La aparición de implantes tumorales en las puertas
de entrada de los trócares, que se han visto en todos los estadíos de cáncer colorrectal (incluso estadíos A) y cuya incidencia global alcanza el 1%, aproximadamente, prácticamente h desaparecido mediante la extracción protegida de la pieza quirúrgica.
De optar por la cirugía laparoscópica, se precisa una información cuidadosa a los pacientes, explicándoles, que si bien la técnica es esencialmente la misma. Si se realiza la resección por laparoscopia, es importante seguir los principios
tradicionales y estándar. Las resecciones por laparoscopia pueden llevarse a cabo en aquellos lugares donde los resultados a corto y largo plazo sean cuidadosamente evaluados, teniendo dificultad técnica en:
- Tumores grandes que no pueden ser manipulados con seguridad u ocupan el
acceso a la pelvis menor.
- Tumores obstructivos con dilatación de asas de intestino delgado.
- Tumores que infiltran otras vísceras u órganos de la cavidad abdominal o la
propia pared del abdomen.
- Tumores del colon transverso y ángulo esplénico.
- Pacientes con antecedentes de cirugía abdominal mayor o sobre el propio colon.
• Aquellos pacientes cuyo riesgo anestésico sea elevado (ASA III-IV, risk III) no deben someterse a cirugía laparoscópica. (contraindicación relativa)
• Pacientes con intervenciones abdominales previas, especialmente en el territorio inframesocólico no deben someterse a esta cirugía. (contraindicación relativa).
• Pacientes obesos (contraindicación relativa).

5.3 REMISION DE LAS PIEZAS A ANATOMIA PATOLOGICA.
1. Tras la resección, la pieza quirúrgica deberá llevar marcados con ligaduras los troncos vasculares principales para su identificación por el patólogo.
2. La pieza será remitida en fresco para su correcta preparación.
3. El cirujano cumplimentará correctamente la HOJA DE ANATOMIA PATOLOGICA especifica diseñada (con especial interés se anotará los limites de resección y las ligaduras de los troncos vasculares.
4. El patólogo tendrá especial cuidado en el aislamiento del máximo número de ganglios en la pieza, el nº mínimo de ganglios a extirpar debe ser al menos 12. Se debe cumplimentar en todos los casos la HOJA DE RECOGIDA DE DATOS HISTOPATOLOGICOS.
5.- Determinación de P53, Ki 67 y EGFR-1 .




5.4 ALTA HOSPITALARIA
- Se dará INFORME DE ALTA, darles copia de este último y remitirlos si Ca de Colón a Oncología Médica y si Ca de Recto y cumplen criterios para tratamiento adyuvante remitir a Oncología Médica y/o Radioterápica antes de la 6 semana preferiblemente.

- En casos de tratamiento preoperatorio (QT y/o RT – PRE), remitirlos al alta para valoración de tratamiento complementario.

6. TRATAMIENTO POR ONCOLOGIA MEDICA Y RADIOTERAPICA (Nivel de evidencia
1; Grado A)
6.1 TRATAMIENTO PREOPERATORIO EN CÁNCER DE RECTO ESTADIOS II Y III.
• Se recomienda el tratamiento concomitante con radioquimioterapia.
• En aquellos pacientes no susceptibles de tratamiento con Quimioterapia preoperatoria,
el esquema de Radioterapia preoperatoria se valorará de forma individualizada.
• Recomendaciones para la concomitancia con Radioquimioterapia:
- No evidencia de diseminación fuera de la pelvis.
- Karnofsky igual o superior a 70.
- No limitación física para obtener una correcta posición para el tratamiento en
decúbito mantenido.
- No trastornos psiquiátricos graves.
- No contraindicación para cirugía mayor.
- Tumor localizado hasta 12-15 cm del margen anal.
- No radioterapia previa sobre pelvis.
- No contraindicación para la Quimioterapia

- ESQUEMA DE TRATAMIENTO PREOPERATORIO
- Las drogas utilizadas para la concomitancia serán fluoropirimidinas.
- Se administrará una dosis biológica equivalente de Radioterapia de 40 – 60 Gy.
- Se empleará un fraccionamiento estandar 180 cGy / fracción o un hipofraccionamiento de 500 cGy / fracción.
- Con el fraccionamiento estandar ( 180 cGy) la cirugía se realizará a las 4 – 8 semanas tras finalizar la Radioterapia, mientras que con el esquema de hipofraccionamiento la cirugía será a los 7 – 10 días de finalizar.

6.2 TRATAMIENTO POSTOPERATORIO EN CÁNCER DE RECTO
- No recomendado en los estadios I. En casos de excisión local se valorará el tratamiento radioterápico radical.
- Indicada la combinación de Radioterapia-Quimioterapia en los estadios II y III que no recibieron tratamiento preoperatorio. La Radioterapia postoperatoria se administrará en aquellos tumores localizados por debajo de la reflexión peritoneal.
- En aquellos pacientes que recibieron tratamiento preoperatorio, se continuará con tratamiento adyuvante con Quimioterapia. Si margen afecto se valorará la Radioterapia postoperatoria.
- Si en acto quirúrgico se observan metástasis a distancia, el tratamiento postoperatorio se hará de forma individualizada.

6.3 TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE COLON
- Indicado en los estadios III y II de alto riesgo, Si no existe contraindicación.
- Esquema combinación de Oxaliplatino y Fluoropirimidinas.
6.4 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA.
- Individualizar tratamientos en función de las localizaciones, el PS, edad, patología concomitantes con soporte, QT paliativa, QT con intención neoadyuvante, cirugía, otras.
- La quimioterapia en primera línea recomendada fuera de ensayos clínicos será combinación de Irinotecan u Oxaliplatino con Fluoropirimidinas.
- Las segundas y terceras líneas se establecerán de forma individualizada.

7. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO. (Nivel de evidencia 1; Grado B)
No existe un esquema establecido sobre la periodicidad de las visitas, las pruebas a pedir en cada visita y su cadencia (Nivel de evidencia 2; Grado A). En nuestro hospital seguremos el siguiente esquema.

ESTADIO I.
• Colonoscopia al año, si normal repetir a los dos años, si normal repetir a los 5 años (Nivel de evidencia 3; Grado A).
• Cuando ha sido NEOPLASIA SINCRONICA (aumenta la posibilidad de metacrónico): Colonoscopia cada 2 años.

ESTADIOS II Y III TRAS FINALIZACIÓN DE TRATAMIENTO ADYUVANTE.
(OM: Oncologia Médica. CIA: Cirugía)
En caso de no tener colonoscopia preoperatoria completa o no haber realizado intraoperatoria se realizará postoperatorio.
En caso de pólipos, la colonoscopia se hará anual
TAC, sólo en caso de CEA elevado, ecografía no valorable o sospecha clínica de recidiva.Opcional.
• A partir del 5º año las revisiones se harán en el Servicio de Digestivo.
• Las solicitudes de PET se realizarán en caso de sospecha de recidiva/progresión con
pruebas complementarias negativas. En algunos casos de pacientes metastásicos previo
a intervención quirúrgica de las metástasis.

7.2 CANCER DE RECTO
(OM: Oncologia Médica. OR: Oncología radioterápica. CIA: Cirugía)
Servicio OR CIA OM CIA OR OM OR CIA OM OR OM OR OM OR
Meses 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60
TAC
(*) En caso de no tener colonoscopia preoperatoria completa o no haber realizado intraoperatoria se realizará
postoperatorio.
En caso de pólipos, la colonoscopia se hará anual
• A partir del 5º año las revisiones se harán en el Servicio de Digestivo.

APENDICE A: NIVELES DE EVIDENCIA
• NIVEL 1: Evidencia de ensayos clínicos prospectivos, randomizados y controlados.
• NIVEL 2: Evidencia de ensayos clínicos controlados sin randomización y estudios de
cohortes o casos-controles.
• NIVEL 3: Series de casos descriptivos, opinión de expertos.

APENDICE B: ESCALA PARA LA GRADACION DE LA EVIDENCIA
• GRADO A: Estudios de alto nivel (nivel de evidencia 1 y 2), con interpretación
uniforme y conclusiones por un panel experto
• GRADO B: Estudios de alto nivel, pero con interpretaciones y conclusiones variadas
por un panel experto.
• GRADO C: Estudios de niel medio-bajo (nivel 2 y 3) con hallazgos inconsistentes,
interpretaciones y conclusiones variadas por el panel experto.

APENDICE C: CONSENTIMIENTO INFORMADO
C.1 Consentimiento informado para Colonoscopia
CONSENTIMIENTO INFORMADO ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAJA.
DESCRIPCION DE LA TECNICA.
La endoscopia digestiva baja consiste en la exploración del recto y del intestino grueso (colon) mediante un tubo flexible (endoscopio) que se introduce por el ano. Pueden explorarse los 50-70 cm. más cercanos al ano (rectosigmoidoscopia) o bien la totalidad del intestino grueso (colonoscopia). La primera dura de 8 a 10 minutos y la colonoscopia de 30 a 45 minutos. Ambas se realizan en una posición cómoda acostado sobre el lado izquierdo, aunque
puede ser conveniente cambiar de postura durante la misma. El paso del endoscopio por el intestino puede provocar retortijones o malestar por el aire insuflado. Para calmarlos, en la colonoscopia se le administrará un sedante y si es preciso un analgésico. En la rectosigmoidoscopia esto sólo se hará si aparecen molestias. Debe comunicar al médico o ATS si padece alergia a algún medicamento. Notifique también con tiempo si toma algún medicamento anticoagulante A pesar de todo, en un pequeño porcentaje puede no lograrse completar la exploración de todo el colon o ser aconsejable realizar más de una sesión.
En algunos casos, para hacer un diagnóstico más seguro, el médico necesitará tomar pequeñas muestras (biopsias) de las lesiones que haya visto, lo cual no provoca dolor ni más molestias.

ENDOSCOPIA TERAPEUTICA. Durante la exploración se puede realizar el tratamiento de distintas lesiones:
* Extirpar pólipos (polipectomía).
* Aplicar calor a lesiones que pueden sangrar o provocar anemia.
* Destruir con láser ciertas lesiones
* Dilatación de zonas estrechas.
PREPARACION. Se le indicará por escrito en el momento de la cita. Es importante que haga bien la preparación
recomendada, lo que facilitará la exploración, disminuirá las molestias y evitará tener que repetirla (y por tanto también una nueva preparación).

TOLERANCIA. Generalmente la rectosigmoidoscopia es bien tolerada. Puede haber un momento de dolor, de unos segundos de duración, al finalizar la entrada del endoscopio, pero desaparece rápidamente. La colonoscopia puede ser algo más molesta, y por ello le administra un sedante y a veces un calmante.

ALTERNATIVAS. La única alternativa a la endoscopia digestiva baja es la realización de un enema opaco, que consiste en introducir contraste radiológico por el ano y rellenar todo el colon. Requiere la misma preparación que la
endoscopia, pero sus resultados diagnósticos son peores. Además, no permite la toma de biopsias ni la realización de los tratamientos que antes se han dicho. Puede ser necesario de forma complementaria.

RIESGOS. Las complicaciones son excepcionales. Pueden producirse reacciones no deseadas por la medicación administrada siendo más raras la hemorragia o la perforación del colon. En nuestra unidad la tasa de complicaciones al año ha sido del 0'8%, siendo en su mayoría leves y sólo ha aconsejado dar por terminada la exploración antes de concluirla. Excepcionalmente puede requerirse un tratamiento urgente o una intervención quirúrgica.

RECUERDE:
- Realizar correctamente la preparación.
- Avisar sobre posibles alergias a medicamentos.
- Avisar si toma medicación anticoagulante
- Acudir acompañado.
- No conducir ni manejar maquinaria peligrosa durante el resto del día.

DECLARACION DEL PACIENTE
- Considero que se me ha explicado satisfactoriamente la naturaleza de esta técnica así como sus riesgos y posibles complicaciones.
- Doy mi consentimiento para que se me realice la técnica descrita y las medidas complementarias necesarias antes, durante y después de la misma.
Fecha Firma del paciente
TUTOR O FAMILIAR: Sé que el paciente no es competente en estos momentos para tomar una decisión por sí mismo. Se me ha explicado en qué consiste y cuáles son los riesgos de esta técnica.
Por ello yo como del paciente doy mi consentimiento para su realización.
Fecha Firma del familiar
MEDICO QUE INFORMA


















DECLARO:
Que el/la Doctor/a D./Dña.: {NOM_RESPONSABLE} me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a
RESECCIÓN SEGMENTARIA DE COLON.

1 - Mediante este procedimiento se pretende extirpar la parte del intestino que está enfermo, evitando las complicaciones derivadas del mismo (sangrado, perforación, obstrucción, fístula...) que precisarían intervención urgente.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.

2 - El médico me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia y que es posible que durant o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los servicios de anestesia y de hematología.

3 - Se me va a extirpar la parte del intestino grueso que está enfermo, para posteriormente suturarlo y restaurar la continuidad del tubo digestivo. Se me ha adverrtido que en ocasiones puede ser necesario ampliar la extirpación a otros
órganos y que, a veces, por cuestiones técnicas hay que realizar un ano artificial que, en la mayoría de los casos, es provisional.
También sé que cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarme el tratamiento más adecuado.

4 - Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento ; poco graves y frecuentes: infección o sangrado de la herida, retención aguda de orina, flebitis, aumento del número de deposiciones, dolor prolongado en la zona de la operación, o poco frecuentes y graves: dehiscencia de la laparotomía (apertura de la herida). Fístula de la anastómosis por alteración en la cicatrización que en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc), pero que a veces precisa intervención con la realización de un ano artificial. Sangrado o infección intraabdominal. Obstrucción intestinal. Reproducción de la enfermedad. El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención,
generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad.

5 - El médico me ha indicado que para la realización de ésta técnica puede ser necesaria una preparación previa, en ocasiones con peculiaridades como [Ver peculiaridades] (aunque puede ser posible su realización sin una preparación
completa). También me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como [Ver Riesgos Personalizados].

6 - El médico me ha explicado que en mi caso no existe una alternativa eficaz de tratamiento. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones
CONSIENTO
que se me realice una RESECCIÓN SEGMENTARIA DE COLON.

GUIA DE MANEJO CANCER GASTRICO

GUIA CLINICA DEL CANCER GASTRICO
DEL HOSPITAL ALBERTO SABOGAL IRIGOREN

ESSALUD 2010
CASS


Resumen
Introducción: en Perú el cáncer gástrico constituye la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos, y es reconocido como una prioridad de salud pública para el país.
Objetivos: orientar a los equipos de salud sobre el manejo del cáncer gástrico, y contribuir a disminuir su mortalidad mediante la detección de casos en estadios más precoces, mediante la endoscopía digestiva alta selectiva en población sintomática, de acuerdo a la mejor evidencia disponible, el consenso de expertos y a las condiciones nacionales.
Metodología: La guía se elaboró sobre la base del protocolo para el manejo del cáncer gástrico formulado por el Instituto de Enfermedades Neoplasicas
Síntesis de recomendaciones: Se estima que la única estrategia viable para alcanzar el objetivo sanitario de reducir la mortalidad por esta causa es la implementación de un programa de prevención secundaria mediante endoscopía selectiva en población sintomática, que permita aumentar la proporción de casos detectados en fases incipientes.
La cirugía se mantiene como el único tratamiento con potencial curativo.


1. Introducción
1.1 Descripción y epidemiología del cáncer gástrico
El cáncer gástrico coresponde generalmente a un adenocarcinoma. En 1965, Lauren y Jarve identificaron dos tipos histológicos principales, con características epidemiológicas, clínicas, anatomo-patológicas y pronósticas distintas: un tipo de cáncer gástrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal y otro Difuso, que se origina en la mucosa gástrica propiamente tal. El primero predomina en personas de más edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sería más frecuente en zonas de alto riesgo(epidémico). El Difuso se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar y sería más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico).
El cáncer gástrico es el segundo cáncer más común en el mundo con 934,000 casos nuevos por año en el 2002 (8.6% todos los casos nuevos de cáncer). Su incidencia varía en forma importante de un país a otro, y Perú se cuenta entre los países con tasas altas, junto a Japón, Chile, Costa Rica y Singapur.
En nuestro país, representa la segunda causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos. La tasa de mortalidad ha estado declinando en la gran mayoría de los países del mundo. Similar fenómeno ha ocurrido en el Perú hasta comienzos de los ochenta, fecha desde la cual se ha estabilizado, manteniendo su tasa cruda en torno a 20 por 100.000 habitantes, aunque al ajustar por edad se aprecia una tenue declinación. En términos absolutos, fallecen al año por esta causa en Peru alrededor de 3.000 personas.

Es un cáncer de predominio masculino con una relación hombre mujer de 2,6:1. Los grupos de edad más afectados son la séptima y octava década de la vida –promedio 65 años-, pero si se considera sólo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz (cáncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 años.
El pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio al momento de la confirmación diagnóstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopía-Gastroenterológica estableció el concepto de Cáncer Gástrico Precoz, confinado a la mucosa o submucosa gástrica, independiente del compromiso ganglionar.
En general, independiente del compromiso ganglionar, estos cánceres precoces progresan hacia estadios avanzados en el curso de varios años, aunque también pueden tener un curso rápido. La pesquisa en estos estadios alcanza la curación en la mayoría de los casos con sobrevidas muy altas. En los casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses. La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlación directa entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia:

En nuestro país, se calcula que cerca de la mitad de los pacientes ya tienen metástasis ganglionares o compromiso de órganos vecinos al momento del diagnóstico, y aún la mayoría de los enfermos que pueden ser resecados se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad. Por ello, en términos teóricos, la mejor forma de disminuir la carga enfermedad por esta patología sería mediante intervenciones de prevención primaria o detección temprana efectivas.

Factores de riesgo
Se han identificado diversos factores de riesgo para este cáncer, la mayoría con asociaciones de baja magnitud, que incluyen el tabaquismo, la ingesta de sal, alimentos ahumados, nitritos y tocino, o poseer parientes de primer grado con historia de cáncer gástrico. También se vinculan a este cáncer los estratos socioeconómicos bajos, el sexo masculino, la raza negra, la presencia de adenomas gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, la gastritis atrófica, la enfermedad de Menetrier, el síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y el antecedente de gastrectomía parcial por lesiones benignas a lo menos 15 años antes. Un estudio identificó además una fuerte asociación entre el consumo de carnes rojas16 y los cánceres gástricos con inestabilidad microsatelital.
Es conocido también el hecho que cuando personas de zonas de alto riesgo emigran a zonas de bajo riesgo, sus descendientes presentan una incidencia de cáncer menor que sus progenitores.
Sin embargo, la asociación más estudiada en los últimos años es con la infección por Helicobacter pylori 17 18 19, que ha sido demostrada de manera consistente (RR: ~2-3) en diversas variedades de estudio y revisiones sistemáticas 20 21 22. La infección induciría alteraciones histológicas en la mucosa gástrica que podrían ser precursores de cáncer.



1.2 Declaración de intención
Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido,
es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier guía local derivada de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces,
pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos.

1.3 Alcance de la guía
Escenarios clínicos a los que se refiere la guía
Esta guía es aplicable a:
- Población sintomática de ambos sexos > de 40 años de edad
- Pacientes con cáncer gástrico diagnosticado, en cualquier estado de avance



2. Objetivos
• Contribuir a disminuir la mortalidad por cáncer gástrico en Peru y aumentar la proporción de cánceres detectados en estadios tempranos.
• Aportar recomendaciones sobre el manejo del cáncer gástrico desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
• Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo y el tratamiento del cáncer gástrico.
• Orientar a médicos de atención primaria y otros no especialistas respecto de las medidas preventivas, y la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a endoscopía.
• Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras, procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con cáncer gástrico.
• Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que al cáncer gástrico se refiere.

3. Métodos
La presente guía fue elaborada mediante una metodología que abarcó las siguientes etapas:

a. Identificación y focalización del problema de salud. Se realizó a partir de las orientaciones dadas en documentos referenciales del Ministerio de Salud 1 2 que tratan sobre las prioridades sanitarias nacionales.

b. Identificación de escenarios clínicos y de las tecnologías de salud a considerar en la
formulación de la Guía: intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y otras necesarias para el manejo del problema de salud.

c. Proceso de búsqueda bibliográfica, selección y análisis de estudios relevantes según criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos.


4. Recomendaciones
4.1 Prevención primaria
Síntesis de evidencia
Ensayos aleatorizados no han demostrado de manera concluyente la efectividad de la
suplementación alimentaria con antioxidantes, alfa tocoferol, beta caroteno25, vitamina E, vitamina C, multi vitaminas26, ni ácido fólico, aunque éste último parece favorecer la estabilización o reversión de la atrofia y la metaplasia en pacientes con gastritis atrófica27. Sobre el consumo de ajo, la evidencia que sugiere un efecto protector deriva de estudios no experimentales y no puede considerarse definitiva.

Respecto al rol de la erradicación de Helicobacter Pylori para la prevención primaria del cáncer gástrico, el beneficio observado es la no progresión o regresión de lesiones previas consideradas preneoplásicas, pero no una reducción global de la incidencia del cáncer

Existe ECA en curso en hombres entre 55 y 65 años de edad con gastritis e infección por Helicobacter pylori con fenotipo asociado a cáncer. Sus resultados definitivos aún no se encuentran disponibles.

Recomendaciones sobre prevención primaria
Nivel
Evidencia
No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios para prevenir la ocurrencia de cáncer gástrico.

1.-Ciertos factores de riesgo para cáncer gástrico son comunes a otras formas de cáncer y a otros tipos de patologías, por lo que, pese a la falta de evidencia
directa sobre el efecto que pudiera tener sobre la incidencia de cáncer gástrico, se recomienda limitar la exposición a ellos, fomentando una dieta saludable,
aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los
alimentos preservados en ella, practicar actividad física y no fumar.

2.-Se recomienda la búsqueda de la infección por Helicobacter pylori en todo
paciente sometido a endoscopía, salvo que el examen sea normal o la mucosa
estudiada sólo presente lesión superficial mínima. Se recomienda erradicar la
infección cuando se asocie a úlcera duodenal, úlcera gástrica, gastritis
linfonodular, gastritis atrófica, linfoma, adenoma, cáncer gástrico, y en pacientes que tienen parientes en primer grado con historia de cáncer gastrico


Nota: la erradicación de Helicobacter pylori proporciona no solo un potencial mecanismo para impedir la progresión de lesiones preneoplásicas y eventualmente prevenir el cáncer –aunque este efecto no ha sido demostrado-, sino que además ofrece alivio o curación de diversas otras patologías gástricas, por lo que su indicación debe entenderse en ese contexto más amplio.

4.2 Pesquiza precoz (prevención secundaria) y diagnóstico del cáncer gástrico
Síntesis de evidencia
Sintomatología: Estudios observacionales indican que la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico precoz refieren síntomas de tipo dispéptico (dolor epigástrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos), y no presentan síntomas de alarma (anemia, disfagia,pérdida de peso), siendo indistinguibles de sujetos con afecciones benignas.
Modelos predictivos basados en cuestionarios de síntomas han mostrado muy baja especificidad.
Por su parte, la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico avanzado presentan síntomas de alarma como dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos, anorexia, y de acuerdo a la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico.
En términos generales, el antecedente con mayor asociación, junto al grupo de edad (>40 años), es el dolor epigástrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se mantiene por más de 15 días y que no responde a las medidas terapéuticas simples habituales, no farmacológicas, como el régimen de alimentación.
Endoscopía digestiva: la endoscopía de esófago estómago y duodeno con biopsia es el método estándar para el diagnóstico de cáncer gástrico. La técnica es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia, y permite detectar lesiones en estadios precoces.
Tamizaje poblacional masivo: se ha aplicado con relativo éxito –con reducción de la mortalidad, especialmente en hombres- en países como Japón y Corea, pero a muy alto costo. En Japón el programa detecta aproximadamente 1 caso por cada 800 pacientes examinados, la mitad de ellos en etapa temprana (esto último explica el impacto sobre la mortalidad).
Recomendaciones para la pesquiza precoz y diagnóstico del cáncer gástrico










Nivel
Evidencia
El método de elección para el diagnóstico de cáncer gástrico es la endoscopía
digestiva alta asociada a biopsia y estudio histológico.
Para Peru se recomienda el tamizaje selectivo en adultos sintomáticos como
método de detección precoz del cáncer gástrico.
Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente:
1. ≥ 40 años, y
2. Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a:
- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
- Anemia de causa no precisada.
- Baja de peso no aclarada.
- Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
- Disfagia.
Se recomienda también la endoscopía en los pacientes ≥ 40 años, si poseen
antecedente de:
- Gastrectomía hace más de 15 años.
- Familiar directo con historia de cáncer digestivo.

4. La endoscopía posee algunos riesgos y la probabilidad de error diagnóstico, por lo que debe realizarse bajo consentimiento informado del paciente.

5. Para asegurar su calidad y consistencia, además de las necesidades de
capacitación del recurso humano y del equipamiento, se recomienda que todo el proceso de detección sea realizado mediante métodos estandarizados, desde la solicitud de endoscopía, la ejecución del examen propiamente tal (criterios en la toma de biopsias, prueba de ureasa y la tinción con índigo carmín o azul de metileno), y el informe con los resultados del procedimiento.


















Conducta recomendada frente a lesiones benignas: las lesiones benignas como
úlcera gástrica deben recibir tratamiento médico con erradicación del
Helycobacter pylori, y control a las 6 semanas o hasta alcanzar la cicatrización.
Una vez terminado el tratamiento se recomienda un control endoscópico anual.
Los pólipos son resecados endoscópicamente si es posible, y las lesiones
submucosas deben ser estudiadas hasta esclarecer el diagnóstico.

Conducta recomendada frente a lesiones preneoplásicas y lesiones dudosas o
sospechosas de cáncer: revisión de las placas junto con anátomo patólogos y
control endoscópico e histológico con o sin erradicación previa de Helycobacter pylori. En lesiones preneoplásicas como adenomas, se recomienda la resección endoscópica.
Las lesiones confirmadas deben ingresar a la etapa de etapificación y
tratamiento.

4.3 Etapificación del cáncer gástrico
Síntesis de evidencia
Clasificaciones para la etapificación: existen diversas clasificaciones para el cáncer gástrico de acuerdo a sus características macroscópicas, histológicas, celulares y de grado de invasión que tienen valor pronóstico y relevancia para la selección del tratamiento.

El pronóstico de la enfermedad tras la resección completa se relaciona fuertemente con el estadío, y en particular con la infiltración de la serosa (Estadío T3) y el compromiso de los ganglios linfáticos.
Tomografía computarizada: la sensibilidad y especificidad de esta técnica para determinar la presencia de metástasis en hígado es aproximadamente de un 72% y >85% respectivamente5. Su capacidad de diferenciación entre T2 y T3 es del 73%, y entre T1/T2 con T3/T4 es del 83%.
TEP/RNM: son algo más sensibles que el TAC y la ecotomografía50, pero no resultan costoefectivas ni se ha demostrado que su utilización modifique significativamente el manejo de los pacientes o su pronóstico.
Laparoscopía: es superior en sensibilidad y especificidad a la ultrasonografía endoscópica y la tomografía computarizada para determinar resectabilidad, con una exactitud (proporción de verdaderos positivos y negativos del total de exámenes realizados) cercana al 99%. Es especialmente útil para evitar laparotomías innecesarias en pacientes con grado avanzado de diseminación del cáncer gástrico53, y para los cánceres en estadíos T3 y T4 sin metástasis de órganos a distancia a priori.

Recomendaciones para la etapificación del Cáncer Gástrico
La etapificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar mediante clasificación japonesa en los cánceres incipientes, clasificación de Borrman en los avanzados, y según clasificación TNM.
A ello debe sumarse la clasificación con base al tipo histológico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciación celular y según su localización en tercio superior, medio o inferior.
La etapificación preoperatoria tiene por objetivo principal establecer la operabilidad del tumor, mediante la detección de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor distancia.
Se debe evaluar la presencia de metástasis hepáticas mediante TAC como
exámene de primera línea.
Se recomienda realizar una radiografía simple de tórax inicial a todos los pacientes.
La laparoscopía pre-operatoria puede estar indicada en casos de sospecha carcinomatosis peritoneal, principalmente en adenocarcinomas indiferenciados en estadíos T3 y T4 sin evidencia de metástasis de órganos a priori.


4.4 Tratamiento del cáncer gástrico
Síntesis de evidencia
1. Tratamiento quirúrgico
Es la principal modalidad de tratamiento en el cáncer gástrico.
Disección ganglionar. Por muchos años se ha discutido la extensión de la resección ganglionar(limitada o extendida) en casos potencialmente curables, pero no existe evidencia concluyente sobre la mayor efectividad en términos de sobrevida o mayor seguridad de un tipo de disección sobre el otro.
Los dos ECA existentes sugieren que la disección extendida podría mejorar la
sobrevida a 5 años en los tumores con infiltración serosa. Otras conclusiones son díficiles de extraer por las condiciones en que fueron realizados los estudios. Por su parte, los estudios observacionales disponibles sugieren que los resultados de la cirugía dependen de la curva de aprendizaje de quienes la realizan. En Peru existe consenso en utilizar la disección de N2 asociada a la gastrectomía (D2).
Gastrectomía total o parcial para lesiones del antro. Un ECA y otro ensayo no aleatorizado no demostraron mejor sobrevida con la gastrectomía total comparada con la gastrectomía parcial para lesiones situadas en el antro gástrico.

Esplenectomía y pancreatectomía parcial. Se ha demostrado que ambas técnicas se asocian a mayor mortalidad sin mejoría en la
sobrevida.
Cirugía paliativa. En casos seleccionados de cáncer gástrico avanzado (metástasis a distancia, metástasis peritoneales, metástasis de ganglios N4), la cirugía paliativa, definida como aquella que deja el tumor en el paciente o realiza remoción incompleta de éste, podría mejorar discretamente la sobrevida (±3 meses) y la calidad de vida de los pacientes.

2. Mucosectomía endoscópica
Series de casos en Japón han descrito remisión del cáncer en cerca del 85% de los pacientes tratados (cánceres precoces o superficiales de un tamaño no mayor a 20 o 30 mm). La técnica todavía no ha sido adoptada ampliamente en occidente.

3. Quimioterapia
Quimioterapia adyuvante. Diversos metaanálisis de ECAs demuestran que a la fecha la
quimioterapia postoperatoria ofrece resultados negativos o de dudosa significación clínica.

Quimioterapia intraperitoneal. ECAs que han evaluado la efectividad de esta terapia han arrojado en general resultados negativos y sugieren que puede asociarse a mayores tasas de complicaciones.
Quimioterapia neoadyuvante. El ensayo MAGIC en pacientes con tumores gástricos y de la unión esófagogástrica operables, en que se comparó el régimen EFC (epirubicina, cisplatino y 5-fluoruracilo en el pre y postoperatorio) contra cirugía sola, demostró mejor sobrevida libre de enfermedad (HR=0,66) y sobrevida global a 5 años (36% vs 23%; HR=0,75), sin compromiso de la morbimortalidad operatoria. El efecto es atribuíble especialmente a la fase preoperatoria de la quimioterapia. El análisis de subgrupos no demostró variación del efecto de la quimioterapía según el sitio primario del tumor, edad, ni estado sintomático del paciente. La gran mayoría de los efectos adversos asociados a la quimioterapia fueron de grados 0 a 2 según los criterios de toxicidad del Nacional Cancer Institute.
Quimioterapia en cáncer avanzado. Diversas combinaciones de drogas han mostrado pequeños beneficios, con un 30%-50% de tasa de respuesta, y aumento de 3 hasta 6 meses de sobrevida(hazard ratios combinados ≈0.4 en tres metaanálisis publicados90 91 92, al comparar quimioterapia con tratamiento de soporte exclusivo). Los tratamientos combinados resultan superiores a la monoterapia, y lo mismo ocurre con los tratamientos a base de tres drogas respecto de los de 2 drogas, aunque a expensas de una mayor toxicidad. Los regímenes a base de FU en infusión continua exhiben menos muertes por toxicidad que cuando la droga se administra en bolos.

4. Radioterapia
Radioterapia preoperatoria. ECAs que han evaluado la efectividad de esta terapia no han
demostrado que sea efectiva.

5. Quimioradioterapia
Quimioradioterapia neoadyuvante. A la fecha sólo se dispone de resultados de estudios Fase I y II respecto a este tipo de tratamiento.
Quimioradioterapia adyuvante. El ensayo Fase III conocido como INT0116 aleatorizó 556mpacientes con cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica operables, la mayoría con compromiso nodal y extensión a serosa, a cirugía sola o cirugía más quimioradioterapia postoperatoria. La sobrevida global promedio fue mejor en el grupo tratado (36 vs 27 meses), con un 32% de toxicidad moderada o severa (grados III y IV) y un 1% de muertes asociadas a la quimioterapia. El efecto es atribuible especialmente a la disminución de las recaídas locoregionales y por lo tanto a la radiación. En el estudio más de la mitad de los pacientes fue sometido a una disección menor de D1–subóptima- y sólo en un 10% llegó a D2. Si bien el estudio no detectó diferencias de sobrevida en
los pacientes según el nivel de disección ganglionar, tampoco tenía poder suficiente para evaluarlas.

Recomendaciones para el Tratamiento del Cáncer Gástrico
Nivel
Evidencia

A. Tratamiento quirúrgico
Exámenes pre-operatorios recomendados:

- Hemograma
- Glicemia
- Uréa
- Creatinina
- Albúmina
- Fosfatasas Alcalinas y GGT
- Electrocardiograma
-Rx Torax

Criterios de Operabilidad
a) Estudio de diseminación preoperatorio que no demuestre metástasis a
distancia.
b) Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una resección completa: sangramiento, perforación y retención gástrica.

Criterios de inoperabilidad (en pacientes electivos)
a) Rechazo de la cirugía por el paciente y /o familiar(es) a cargo.
b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la cirugía.
c) R2: Existencia de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor distancia.

Criterios de irresecabilidad
a) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatómicas
vecinas irresecables.
b) Adenopatías metastásicas de ubicación retropancreática, mesentérica o
lumboaórticas (N4, las que deberán ser confirmadas por biopsia
contemporánea)
c) Metástasis peritoneales supra e inframesocólicas o carcinomatosis peritoneal.
d) Tumor de Krukemberg.

Indicaciones de gastrectomía subtotal
a) Cáncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al
menos 2 cm).
b) Cáncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Borman I a III localizado
(margen proximal de 5 cm).
c) Preferentemente, reconstitución con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.




Indicaciones de gastrectomía total
a) Cáncer incipiente alto o multifocal.
b) Cáncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm entre borde
superior y cardias.

La gastrectomía se debe asociar a disección de N2 y no debe incluir
esplenectomía ni pancreatectomía parcial.

Indicaciones para resección endoscópica
a) Lesión elevada o plana no superior a 20 mm en su diámetro máximo.
b) Lesión deprimida no superior a 10 mm.
c) Sin cicatriz ulcerosa activa.
d) Adenocarcinoma bien diferenciado.
e) En casos seleccionados se pueden utilizar otras técnicas de ablación
endoscópica.

Estudio Anatomopatológico
El estudio histológico para la etapificación definitiva debe establecer lo siguiente

a) Descripción del tipo macroscópico, localización y tamaño.
b) Profundidad de la invasión: mucosa (m), submucosa (sm), muscular propia
(mp), subserosa (ss), serosa (s).
c) Distancia de márgenes libres.
d) Tipo histológico.
e) Metástasis en ganglios linfáticos (N° de linfonodos comprometidos / N° de
Linfonodos disecados), informado por grupo linfático.
f) Permeación linfática y venosa.
g) Clasificaciones de Lauren Jarvis y OMS.

El resultado del tratamiento quirúrgico se puede clasificar en:
R0 Sin tumor residual
R1 Tumor residual microscópico
R2 Tumor residual macroscópico

La cirugía paliativa puede estar recomendada en pacientes seleccionados con
cáncer avanzado, por ejemplo, en casos de hemorragia digestiva masiva,
sindrome de retención gástrica, o perforación.

B. Tratamientos adyuvantes
Existen tratamientos adyuvantes para pacientes con cáncer gástrico operable que han demostrado beneficios en sobrevida. Los pacientes deben ser informados de estas opciones de tratamiento y de sus potenciales beneficios y efectos adversos.
Conforme a los ensayos aleatorizados en los que se ha evaluado dichos
tratamientos:

• A los pacientes con tumores localmente avanzados operables sin evidencia
de metástasis y con estado funcional 0 o 1 (según clasificación de la OMS),
se les puede ofrecer la opción de quimioterapia neoadyuvante con régimen
EFC (epirubicina, cisplatino y 5-fluoruracilo en el pre y postoperatorio.

• En pacientes operados con resecciones R0, con compromiso de la serosa o
ganglios -estadios IB a IVM0- y estadio funcional ≤2, puede indicarse un
tratamiento a base de quimiorradioterapia postoperatoria

Si bien no existe un consenso formal sobre la materia en Chile y cada caso debe evaluarse individualmente, la mayoría de los expertos consultados considera que,a la luz de la evidencia existente, las principales indicaciones de terapia adyuvante serían las siguientes:

C. Cuidados paliativos
Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para tratamiento curativo deben recibir cuidados paliativos y manejo del dolor según necesidad.

4.5 Seguimiento
Síntesis de evidencia
Estudios observacionales no han demostrado beneficio en los programas de seguimiento en términos de sobrevida 99 o de detección temprana de complicaciones o recurrencias 100, sin embargo, el seguimiento es considerado universalmente una buena práctica médica, y sí existe evidencia de que produce efectos beneficiosos sobre la calidad de vida en los pacientes oncológicos en General.
Recomendaciones para el seguimiento
Todos los centros que atienden pacientes con cáncer gástrico deben poseer un sistema de registro estandarizado. El registro debe dar cuenta del proceso diagnóstico y del tratamiento efectuado a cada paciente, y de los desenlaces clínicos y efectos adversos observados en el corto y largo plazo.

Todos los pacientes tratados por cáncer gástrico deben ser sometidos a un seguimiento
programado cuyos objetivos son:
- El diagnóstico de recidivas
- El diagnóstico y manejo de complicaciones precoces o tardías derivadas del
tratamiento

Pautas de seguimiento
CANCERES INCIPIENTES SOMETIDOS A RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
Cronograma Actividades
Exámenes
3° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

6° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

12° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

18° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

24° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

3° al 5° año Examen clínico anual Endoscopía, TAC años 3 y 5




CANCERES INCIPIENTES SOMETIDOS A GASTRECTOMIA
Cronograma Actividades
Exámenes
1° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma, fosfatasas alcalinas

4° mes
Examen clínico (cirujano)

8° mes
Examen clínico (cirujano)
TAC abdomen y Rx de tórax

12° mes
Examen clínico (cirujano)

15° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma, fosfatasas alcalinas

18° mes
Examen clínico (cirujano)
TAC abdomen y Rx de tórax

21° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma

24° mes
Examen clínico (cirujano)

3° al 5° año Examen clínico anual
TAC abdomen y fosfatasas alcalinas




CANCERES AVANZADOS SOMETIDOS A GASTRECTOMIA
Cronograma
Actividades
Exámenes

3° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma, fosfatasas alcalinas

6° mes
Examen clínico (cirujano)
TAC abdomen y Rx de tórax

9° mes
Examen clínico (cirujano)

12° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma

15° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma, fosfatasas alcalinas

18° mes
Examen clínico (cirujano)
TAC abdomen y Rx de tórax

21° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma

24° mes
Examen clínico (cirujano)

3° Año
Examen clínico cada 6 meses Fosfatasas alcalinas, TAC abdomen y Rx de tórax

4° Año en adelante Examen clínico
TAC abdomen y fosfatasas alcalinas


5. Evaluación
Indicadores de procesos recomendados:
- Proporción de pacientes con indicación de tratamiento de Helicobacter Pylori a los que se prescribió el tratamiento recomendado
- Tiempos promedio de espera desde indicación de endoscopía hasta la realización del procedimiento y desde el diagnóstico de cáncer gástrico hasta la cirugía en los casos operables
- Proporción de pacientes sometidos a tratamiento recomendado según protocolo del total de pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico

Indicadores de resultado recomendados:
- Sobrevida global a 5 años
- Sobrevida libre de enfermedad a 5 años
- Curvas de sobrevida
- Distribución de frecuencia de los distintos estados de avance del total de cánceres gástricos detectados

Recomendaciones mínimas de registro de datos para el monitoreo de los pacientes con cáncer gástrico:

LOCALIZACION DE LESIONES GASTRICAS
Fuente: Handbook of registration of stomach cancer patientes, WHO international
reference center to evaluate methods of diagnosis and treatment of stomach cancer,
Tokyo, Japan, 1973.

Técnicas de Tinción
Existen varias de ellas denominadas cromoendoscopía. En esófago es de gran utilidad el Lugol al 2% el cual es captado por el glicógeno de la mucosa esofágica que toma un color café negruzco. La mucosa no capta la coloración en caso de: inflamaciones severas, cicatrices, úlceras, áreas de metaplasia intestinal o gástrica, displasias y en el cáncer, lo cual permite delimitar las lesiones, resaltarlas y dirigir las biopsias.
Antes de usar esta tinción, se debe interrogar al paciente sobre antecedentes de alergia al yodo.
La absorción del lugol es inmediata, por lo que es conveniente lavar enérgicamente con agua y aspirar su remanente.
La aplicación se efectúa de distal a proximal, teniendo la precaución de elevar la cabeza del paciente para proteger su vía aérea.
Como esta aplicación puede ocasionar dolor, es necesario advertir al paciente y usar antiácidos o
sucralfato al terminar el procedimiento.

Algunos autores recomiendan la tinción con azul de metileno, que es absorbido por la mucosa con metaplasia intestinal, siendo especialmente útil en el diagnóstico y seguimiento del Esófago de Barrett.
La cromo-endoscopía gástrica con azul de metileno o índigo carmín favorece notablemente la detección de lesiones, especialmente las planas y deprimidas estableciendo con mayor precisión su morfología y límites. Su uso es igualmente beneficioso para dirigir la toma de biopsias.
La biopsia permite confirmar el diagnóstico endoscópico y facilita dilucidar la naturaleza de aquellas lesiones que ofrecen duda diagnóstica. Ocasionalmente la histología obtenida con la biopsia rescata el diagnóstico de malignidad en lesiones que parecían benignas y más raramente puede ocurrir lo opuesto.
El número de biopsias debe ser suficiente y adecuado al tipo de lesión.
Es necesario recalcar que toda lesión gástrica deprimida y ulcerada debe tomarse biopsia por benigna que parezca.
En las lesiones ulceradas las muestras deben ser tomadas de los bordes en número no menor de cinco.
En las lesiones deprimidas planas es conveniente incluir biopsias del centro. Las lesiones polipoideas igualmente deben ser biopsiadas a fin de confirmar su etiología.

Prueba de ureasa
Se recomienda el uso de la prueba de ureasa para la detección del Helicobacter pylori en aquellos casos en que se demuestre alguna patología gástrica, duodenal o esofágica.
Las muestras deben ser tomadas de mucosa antral y fúndica. No es recomendable tomar las muestras en sitios donde hay patología, en aquellas zonas que se utilizó tinción de azul de metileno o en áreas hemorrágicas.
La muestra se introduce en una solución de 1,5 cc de ureasa y se observa el cambio desde un color citrino hasta un rosado pálido en los casos positivos. La observación se debe mantener por 24 hrs a temperatura ambiente con el receptáculo cerrado.

Conclusión del examen
Finalizada la exploración endoscópica el médico debe hacer el informe completo de lo observado, utilizando para ello un formulario y procedimiento estándar.








GASTRECTOMIA POR CANCER GASTRICO
Gastrectomía total: Incluye cardias y píloro.
Gastrectomía subtotal: Incluye píloro.
Gastrectomía subtotal proximal o invertida: Incluye cardias.

PROCEDIMIENTO
1.- Abrir la pieza por la curvatura mayor, a menos que el tumor se encuentre en la curvatura mayor, en cuyo caso debe ser abierta por la curvatura menor.
2.- Disecar los linfonodos de acuerdo a los grupos ganglionares que trae la pieza quirúrgica:
• GRUPO 1 : Linfonodo cardial derecho.
• GRUPO 2 : Linfonodo cardial izquierdo.
• GRUPO 3 : Linfonodos a lo largo de la curvatura menor.
• GRUPO 4 : Linfonodos a lo largo de la curvatura mayor.
• GRUPO 5 : Linfonodo suprapilórico.
• GRUPO 6 : Linfonodo infrapilórico.
• GRUPO 10 : Linfonodo del hilio esplénico.
• GRUPO 11 : Linfonodo a lo largo de la arteria esplénica.
• Los otros grupos ganglionares deben enviarse identificados por separado por el cirujano.
3.- Si la pieza incluye bazo, disecar los linfonodos del hilio esplénico. Medir y pesar el Bazo.
4.- Pinchar la pieza extendida en una lámina de corcho o de parafina. Fijarla durante el tiempo necesario (por ejemplo, durante la noche), con la mucosa hacia la formalina.
5.- Tomar 2 fotografías o fotocopias donde se registrarán los cortes a usar.
6.- Pintar los bordes con tinta china.
7.- Las secciones debe ser hechas en forma perpendicular a los pliegues de la mucosa.

DESCRIPCION MACROSCOPICA:
1.- Identificar tipo de resección (total o subtotal), longitud por curvatura mayor, longitud de curvatura menor, longitud del duodeno, longitud del esófago.
2.- Características del tumor:
• Localización (tercio superior, medio, inferior o combinaciones y cara anterior, posterior,
curvatura menor, curvatura mayor o combinaciones.
• Tamaño: Dos ejes, el ESPESOR Y PROFUNDIDAD DE LA INVASION: mucoso “m”,
submucoso “sm”, muscular propia “mp”, subseroso “ss”, serosa “s”.
• Forma: Tipos de Bormann en infiltrante y clasificación japonesa del incipiente.
• Extensión a duodeno, distancia del tumor a los bordes qirúrgicos.
3.- Apariencia de la mucosa y pared normal.


SECCIONES HISTOLOGICAS:
• TUMOR: 4 secciones a través de la pared, incluyendo el borde tumoral y mucosa adyacente.
• Mucosa no neoplásica: 2 cortes.
• Margen proximal.
• Margen distal.
• Bazo si está presente.
• Páncreas si está presente.
• Linfonodos: todos los encontrados en los grupos 1-2-3-4-5-6-10 y 11.

DIAGNOSTICO FINAL
Debe consignar:
1.- Tipo de cirugía: Gastrectomía total o parcial.
2.- Si es un cáncer incipiente y avanzado: tipo macroscópico (clasificación de Bormann y
clasificación japonesa del cáncer gástrico incipiente).
3.- Ubicación en el estómago.
4.- Tamaño y nivel de invasión en la pared.
5.- Tipo histológico.
6.- Compromiso de vasos linfáticos, sanguíneos y neural.
7.- Distancia de márgenes quirúrgicos del tumor.
8.- Diagnóstico del resto del estómago: Presencia de gastritis, metaplasia intestinal, otras lesiones,
Helicobacter Pylori.
9.- Diagnóstico la disección ganglionar: grupos ganglionares estudiados, cantidad de ganglios por
grupo, número de ganglios comprometidos y de que grupos, informar si existe compromiso de
cápsula ganglionar y del tejido adiposo periganglionar.
10.- Informar presencia de neoplasia en epiplón menor y mayor.
11.- Informar bazo, vesícula biliar y otros órganos que se hayan mandado a estudio.

Quimioterapia Neoadyuvante (Cunningham; MAGIC Trial)
Tres ciclos preoperatorios y tres ciclos postoperatorios.
Cada ciclo de 3 semanas consiste en:
- Epirubicin (50 mg/mt2) en bolo IV el día 1
- Cisplatin (60 mg/mt2) IV con hidratación el día 1, y
- Fluorouracil (200 mg/mt2) diario por 21 días mediante infusión continua. Un mg diario de warfarina recomendado para profilaxis de trombosis.
Previo a cada ciclo: recuento hematológico completo, BUN, electrolitos, creatininemia y pruebas de función hepática.
Modificaciones del régimen son recomendables en pacientes con mielosupresión y trombocitopenia, y del fluorouracilo en aquellos con estomatitis, sindrome mano-pie (palmar-plantar eritrodisestesia palmar-plantar), y diarrea.
En pacientes con historia de cardiopatía isquémica, evaluar fracción de eyeción mediante ecocardiograma. Si ésta es menor al 50%, omitir epirubicina.
Si se produce aumento en niveles de creatininemia, ajustar dosis de cisplatino según clearence. Descontinuar la droga en pacientes con ototoxicidad o daño sonsorial significativo.
Quimiorradioterapia (MacDonald; INT Trial SWOG-9008/INT0116)
Quimioterapia: fluorouracil, 425 mg/mt2 por día y leucovorina, 20 mg/mt2 por día por 5 días, 20 a 40 días después de la cirugía.
Quimio-radioterapia: comienza 28 días después del inicio del primer ciclo de
quimioterapia. Consiste en 4500 cGy a 180 cGy diarios, 5 días a la semana por 5 semanas, sumado a fluorouracilo (400 mg/mt2 por día) y leucovorina (20 mg/mt2 por día) en bolo IV en los primeros 4 y últimos 3 días de la radioterapia. Un mes después de completar la radioterapia, aplicar dos ciclos de 5 días de fluorouracil, 425 mg/mt2 por día y leucovorina,
20 mg/mt2 por día, separados por un mes. La dosis de fluorouracilo debe reducirse en pacientes con efectos tóxicos mayores (grados III y IV).
Los 4500 cGy de radiación se administran en 25 fraciones, 5 días a la semana, al lecho tumoral, los ganglios regionales y dos cms más allá de los márgenes distal y proximal de la resección.
La presencia de lesiones proximales T3 requiere tratamiento del hemidifragma izquierdo medial.
Los campos de radiación incluyen los ganglios perigástricos, celiacos, paraaórticos locales, esplénicos, hepatoduodenales o hepático-portales, y pancreaticoduodenales.
Se permite la exclusión de ganglios esplénicos en pacientes con lesiones antrales si es necesario para respetar el riñón izquierdo.
La radiación se administra con al menos 4 MeV photons.