Quimioterapia adyuvante para el cáncer gástrico avanzadoINT-0116Participaron de este estudio 556 pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica a los que se los dividió en dos grupos, uno que recibió tratamiento adyuvante luego de la cirugía (A) mientras que el otro sólo fue sometido a resección quirúrgica (B). El tratamiento adyuvante consistió en la indicación de 5-FU más leucovorina y radioterapia. Los resultados del estudio fueron: una mediana de supervivencia global de 27 meses en el grupo B y de 36 meses en el A, con hazard ratio (HR) de muerte de 1.35 (p = 0.005) para el grupo B. En resumen, se concluyó que en los pacientes con alto riesgo de recurrencia tumoral se debía indicar un tratamiento adyuvante posterior.MAGICEn este otro estudio se investigó la mejoría en la supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico operado a los que se les indicó posteriormente epirrubicina, 5-FU y cisplatino. Participaron 503 pacientes que fueron aleatorizados a dos grupos, uno sólo recibió tratamiento quirúrgico y el otro cirugía más terapia adyuvante. El HR de supervivencia fue de 0.75 (p = 0.009) y el de supervivencia libre de progresión fue de 0.66 (p = 0.001) para los pacientes que combinaron cirugía con quimioterapia; sin embargo, la mortalidad fue del 6% en ambos grupos.ACTS-GCEn este caso se evaluó la indicación de S-1, como tratamiento adyuvante luego de la resección quirúrgica del cáncer de estómago. Participaron 1 059 pacientes divididos en dos grupos (cirugía sola o en combinación con S-1). El HR de muerte para S-1 con respecto a la cirugía sola fue de 0.57 (p = 0.0016) lo que obligó a detener el estudio. Luego de 3 años la supervivencia global fue de 80.1% para el grupo con cirugía más S-1 y de 70.1% para el grupo con cirugía solamente, con un HR de muerte de 0.68 (p = 0.003) para el grupo que recibió S-1.El estudio demostró que el tratamiento adyuvante con S-1 luego de la resección de un tumor gástrico estadio II/III mejora la supervivencia de los pacientes.
Oncoperu
jueves, 4 de marzo de 2010
CANCER DE RECTO HETEROGENICIDAD TUMORAL
Clinical Cancer Research 14(3):772-781 Feb, 2008
El cáncer colorrectal representa una de las principales causas de mortalidad en Europa y Estados Unidos; el 25% de los casos corresponde a tumores rectales. La incidencia de la lesión precursora benigna, el adenoma, es muy elevada. Se considera que la resección mesorrectal total es el tratamiento de elección de los carcinomas, mientras que la microcirugía endoscópica transanal (MET) constituye el método adecuado para la terapia de los adenomas sésiles. De todos modos, se ha propuesto el tratamiento de los carcinomas rectales en estadio T1 por medio de la MET, aunque todavía no se ha demostrado que el pronóstico oncológico sea el mismo. Como contrapartida, en una gran cantidad de lesiones presuntamente benignas se demuestra la presencia de un carcinoma invasor. En consecuencia, los autores consideran que se requiere de un método de estadificación preoperatorio más preciso que facilite las decisiones terapéuticas en el tratamiento de los tumores rectales.En otro orden, recuerdan que la inestabilidad cromosómica es una característica importante de diferentes tumores, entre los que se incluye el cáncer rectal. Entre las alteraciones comunes en el carcinoma colorrectal, se destacan las vinculadas con las regiones 5q, 8, 13q, 17p, 18q y 20q. En algunos estudios, se demostró que las aberraciones cromosómicas son frecuentes incluso en los adenomas y se correlacionan con la presencia de displasia de alto grado. Asimismo, en otros trabajos se ha identificado la existencia de heterogeneidad intratumoral, con diferentes anomalías cromosómicas en distintos sectores de un mismo tumor.En este ensayo, los investigadores compararon sistemáticamente las características de la inestabilidad cromosómica en las áreas de adenoma y carcinoma que coexisten en piezas quirúrgicas resecadas mediante MET, con la evaluación de los efectos de la heterogeneidad intratumoral por medio del análisis ex vivo.Materiales y métodosSe seleccionaron 36 piezas quirúrgicas que habían sido clasificadas de manera preoperatoria como adenomas, pero en las cuales se confirmó histológicamente la presencia de carcinoma rectal. Se efectuaron en cada preparado 3 biopsias posoperatorias ex vivo, con la finalidad de medir la concentración de ADN, por un lado, y de analizar la pérdida del estado heterocigótico (PEH) de las muestras por medio de pruebas con micromatrices de ADN, por el otro.Como grupo de control y a fines comparativos, los autores utilizaron datos de 21 piezas quirúrgicas correspondientes a adenomas rectales, obtenidos de una publicación propia realizada en 2007.Del mismo modo, se llevó a cabo la detección de las mutaciones de los genes APC y KRAS, así como la determinación mediante inmunohistoquímica de la tinción nuclear del gen p53 y del polipéptido SMAD4.Todos los datos reunidos fueron procesados estadísticamente por medio del cálculo de los coeficientes de correlación de Pearson y se estableció como significativo un valor de p < 0.05.ResultadosCon el fin de estudiar las aberraciones genéticas presentes inicialmente en el componente de tejido adenomatoso de las piezas quirúrgicas, los investigadores evaluaron el número de alteraciones y la PEH. El examen completo se efectuó sobre 32 muestras de tejido formado sólo por células malignas (C/C) y sobre 42 biopsias de adenomas con focos de carcinoma (A/C). Las observaciones se compararon con los adenomas puros (A/A) del artículo previamente publicado por los autores, en el cual habían demostrado la existencia de ciertas alteraciones específicas del tejido adenomatoso (pérdida de 1p36, 4q32-pter y 5q; ganancia de 7p15-11 y 12q13).En cambio, en este ensayo se señala que las anomalías genéticas eran distintas entre los grupos C/C y A/A. De esta manera, destacan que ciertas alteraciones (ganancia de 13q y de 20q, pérdida de 18q12-22) fueron significativamente diferentes entre las piezas A/C y A/A. Paralelamente, algunas diferencias entre los grupos C/C y A/C también resultaron estadísticamente relevantes (ganancia de 8q22-24 y 13q, pérdida de 18q12-22). En este contexto, se identificó un modelo de progresión de eventos para el carcinoma, en el cual la pérdida de 8p, 14q y 15q, junto con la ganancia de 19q, se encontraban aumentados en las muestras C/C en relación con las piezas A/C.Por otra parte, los autores describen un elevado porcentaje de mutaciones en los genes APC y KRAS, con cifras comparables en los grupos A/C (62% y 67%, respectivamente) y C/C (50% y 46%, en el mismo orden). Se afirma que el 64% de los tejidos estudiados presentaba mutaciones del gen APC asociadas con PEH y pérdida de 5q, mientras que la prevalencia de retención del mencionado 5q alcanzó el 52% (p no significativa). Por lo tanto, no se observaron diferencias en el tipo de mutación y, en consecuencia, en la concentración de las uniones de beta-catenina (la proteína codificada por este gen) entre los grupos A/A, A/C y C/C. De la misma manera, no se verificó la presencia de diferencias significativas en el análisis de las mutaciones más habituales del gen KRAS para los 3 grupos.Por otra parte, por medio de técnicas confiables de inmunohistoquímica, los investigadores notaron que el número de mutaciones en la proteína p53, asociada con la carcinogénesis de estos tumores, fue significativamente más elevado en las piezas quirúrgicas del grupo A/C que en las del grupo control A/A (p = 0.022), y en las del grupo C/C en comparación tanto con las muestras A/C y A/A (p = 0.006 y p < 0.001, respectivamente). Estas alteraciones en la proteína p53 se correlacionaron de manera sustancial con la pérdida de 17p (p < 0.001).De modo análogo, tanto el descenso como la pérdida completa de la expresión del gen SMAD4 se encontraban significativamente aumentados en el grupo A/C en relación con las piezas quirúrgicas A/A (p = 0.04 y p = 0.011, de manera respectiva). Asimismo, la desaparición completa de este gen tuvo una mayor prevalencia en las muestras procedentes del grupo C/C al compararlos con las del grupo A/A (p < 0.001). Además, la pérdida de 18q se correlacionó tanto con el descenso (p = 0.018) como con la pérdida completa de la expresión (p = 0.011) de este gen. Los autores advierten que el tamaño tumoral no guardaba relación con la cantidad total de aberraciones cromosómicas o con el número global de las 5 alteraciones asociadas con malignidad histológica. Del mismo modo, no se observó una correlación entre el estadio tumoral (T1 o T2) y la inestabilidad cromosómica o las aberraciones vinculadas con el cáncer.Con el objetivo de simular el análisis preoperatorio de la inestabilidad cromosómica, los investigadores efectuaron 3 biopsias ex vivo en regiones aleatorias de las piezas quirúrgicas. Tanto el número de aberraciones genéticas como la proporción de tejidos correspondientes a adenoma y a carcinoma para cada paciente resultaron semejantes en la mayor parte de los casos. Los coeficientes de correlación del número total de aberraciones cromosómicas y de la cantidad de alteraciones genéticas asociadas con malignidad entre cada biopsia y su correspondiente fracción de tejido fueron de 0.660 (p = 0.003) y 0.807 (p < 0.001), respectivamente. En los modelos de simulación con toma de una única biopsia, los niveles de correlación obtenidos fueron menores. DiscusiónPara una adecuada estadificación preoperatoria de los tumores rectales, en especial aquellos que pueden resecarse por medio de MET, es necesaria la identificación de los adenomas con focos invasivos. Los autores exponen que, en un estudio previo, han demostrado que 5 aberraciones cromosómicas específicas permiten discriminar los adenomas sésiles de los carcinomas. En el presente trabajo, afirman que 2 o más de dichas anomalías se encuentran presentes en el 46% del tejido adenomatoso de las piezas quirúrgicas analizadas, mientras que el incremento de estas aberraciones en la progresión al carcinoma fue relativamente pequeño. Asimismo, de acuerdo con el análisis de la heterogeneidad intratumoral, sostienen que deben realizarse múltiples biopsias para establecer correctamente las características de la inestabilidad cromosómica.De este modo, la ganancia de 13q y 20q, así como la pérdida de 18q, tenían una mayor prevalencia en las piezas quirúrgicas del grupo A/C en comparación con las muestras A/A. Las otras dos alteraciones asociadas con malignidad (ganancia de 8q y pérdida de 17p) también estaban elevadas, aunque en porcentajes no significativos. Además, se describe una correlación relevante entre la pérdida de 17p y el aumento de las aberraciones nucleares de la proteína p53 por un lado, y entre la pérdida de 18q y las mutaciones del gen SMAD4, por el otro.Si bien, a diferencia de otros artículos publicados, los investigadores no identificaron una combinación específica de eventos, señalan que la ganancia de 19q y la pérdida de 8p, 14q y 15q parecen circunstancias tardías en la progresión del cáncer. Por otra parte, en el análisis de las biopsias realizadas ex vivo se demostró una gran heterogeneidad intratumoral mediante técnicas de polimorfismo de nucleótidos simples. De modo inesperado, algunas muestras de tejido adenomatoso presentaban más aberraciones que las células carcinomatosas. Atribuyen este hallazgo a la heterogeneidad tumoral, ya que el tejido maligno pudo haberse originado en una proliferación clonal diferente a la de las células adenomatosas estudiadas. Asimismo, conjeturan como explicación alternativa a la mayor proporción de estroma de los carcinomas, ya que la menor densidad celular puede asociarse con mayor dificultad para distinguir algunas de las aberraciones.Los investigadores comentan que el 42% de las fracciones adenomatosas de las piezas quirúrgicas tenían al menos 2 anomalías cromosómicas asociadas con malignidad. Además, la identificación de la proteína p53 por inmunohistoquímica permitió una distinción más exacta entre los adenomas puros y el tejido adenomatoso de las piezas quirúrgicas con cáncer, en comparación con la evaluación de la pérdida de 17p. De todos modos, aclaran que no puede excluirse que otros genes participen de este proceso, ya que, entre otros, BRCA2, Rb y otros genes supresores de tumores se localizan en el cromosoma 13q. Acotan que, si bien en la mayor parte de los cánceres se observa pérdida de material genético del citado 13q, en el carcinoma colorrectal se describe ganancia de genes en este cromosoma.ConclusionesEl componente adenomatoso de los carcinomas rectales presenta un grado importante de inestabilidad cromosómica, con un incremento relativamente mínimo de las alteraciones genéticas en su transición al cáncer. Los investigadores consideran que la presencia de eventos cromosómicos específicos puede predecir la transformación maligna de los adenomas rectales sésiles. Con el análisis de 3 biopsias por cada tumor, la mayor parte de estas aberraciones pueden detectarse de manera confiable.
El cáncer colorrectal representa una de las principales causas de mortalidad en Europa y Estados Unidos; el 25% de los casos corresponde a tumores rectales. La incidencia de la lesión precursora benigna, el adenoma, es muy elevada. Se considera que la resección mesorrectal total es el tratamiento de elección de los carcinomas, mientras que la microcirugía endoscópica transanal (MET) constituye el método adecuado para la terapia de los adenomas sésiles. De todos modos, se ha propuesto el tratamiento de los carcinomas rectales en estadio T1 por medio de la MET, aunque todavía no se ha demostrado que el pronóstico oncológico sea el mismo. Como contrapartida, en una gran cantidad de lesiones presuntamente benignas se demuestra la presencia de un carcinoma invasor. En consecuencia, los autores consideran que se requiere de un método de estadificación preoperatorio más preciso que facilite las decisiones terapéuticas en el tratamiento de los tumores rectales.En otro orden, recuerdan que la inestabilidad cromosómica es una característica importante de diferentes tumores, entre los que se incluye el cáncer rectal. Entre las alteraciones comunes en el carcinoma colorrectal, se destacan las vinculadas con las regiones 5q, 8, 13q, 17p, 18q y 20q. En algunos estudios, se demostró que las aberraciones cromosómicas son frecuentes incluso en los adenomas y se correlacionan con la presencia de displasia de alto grado. Asimismo, en otros trabajos se ha identificado la existencia de heterogeneidad intratumoral, con diferentes anomalías cromosómicas en distintos sectores de un mismo tumor.En este ensayo, los investigadores compararon sistemáticamente las características de la inestabilidad cromosómica en las áreas de adenoma y carcinoma que coexisten en piezas quirúrgicas resecadas mediante MET, con la evaluación de los efectos de la heterogeneidad intratumoral por medio del análisis ex vivo.Materiales y métodosSe seleccionaron 36 piezas quirúrgicas que habían sido clasificadas de manera preoperatoria como adenomas, pero en las cuales se confirmó histológicamente la presencia de carcinoma rectal. Se efectuaron en cada preparado 3 biopsias posoperatorias ex vivo, con la finalidad de medir la concentración de ADN, por un lado, y de analizar la pérdida del estado heterocigótico (PEH) de las muestras por medio de pruebas con micromatrices de ADN, por el otro.Como grupo de control y a fines comparativos, los autores utilizaron datos de 21 piezas quirúrgicas correspondientes a adenomas rectales, obtenidos de una publicación propia realizada en 2007.Del mismo modo, se llevó a cabo la detección de las mutaciones de los genes APC y KRAS, así como la determinación mediante inmunohistoquímica de la tinción nuclear del gen p53 y del polipéptido SMAD4.Todos los datos reunidos fueron procesados estadísticamente por medio del cálculo de los coeficientes de correlación de Pearson y se estableció como significativo un valor de p < 0.05.ResultadosCon el fin de estudiar las aberraciones genéticas presentes inicialmente en el componente de tejido adenomatoso de las piezas quirúrgicas, los investigadores evaluaron el número de alteraciones y la PEH. El examen completo se efectuó sobre 32 muestras de tejido formado sólo por células malignas (C/C) y sobre 42 biopsias de adenomas con focos de carcinoma (A/C). Las observaciones se compararon con los adenomas puros (A/A) del artículo previamente publicado por los autores, en el cual habían demostrado la existencia de ciertas alteraciones específicas del tejido adenomatoso (pérdida de 1p36, 4q32-pter y 5q; ganancia de 7p15-11 y 12q13).En cambio, en este ensayo se señala que las anomalías genéticas eran distintas entre los grupos C/C y A/A. De esta manera, destacan que ciertas alteraciones (ganancia de 13q y de 20q, pérdida de 18q12-22) fueron significativamente diferentes entre las piezas A/C y A/A. Paralelamente, algunas diferencias entre los grupos C/C y A/C también resultaron estadísticamente relevantes (ganancia de 8q22-24 y 13q, pérdida de 18q12-22). En este contexto, se identificó un modelo de progresión de eventos para el carcinoma, en el cual la pérdida de 8p, 14q y 15q, junto con la ganancia de 19q, se encontraban aumentados en las muestras C/C en relación con las piezas A/C.Por otra parte, los autores describen un elevado porcentaje de mutaciones en los genes APC y KRAS, con cifras comparables en los grupos A/C (62% y 67%, respectivamente) y C/C (50% y 46%, en el mismo orden). Se afirma que el 64% de los tejidos estudiados presentaba mutaciones del gen APC asociadas con PEH y pérdida de 5q, mientras que la prevalencia de retención del mencionado 5q alcanzó el 52% (p no significativa). Por lo tanto, no se observaron diferencias en el tipo de mutación y, en consecuencia, en la concentración de las uniones de beta-catenina (la proteína codificada por este gen) entre los grupos A/A, A/C y C/C. De la misma manera, no se verificó la presencia de diferencias significativas en el análisis de las mutaciones más habituales del gen KRAS para los 3 grupos.Por otra parte, por medio de técnicas confiables de inmunohistoquímica, los investigadores notaron que el número de mutaciones en la proteína p53, asociada con la carcinogénesis de estos tumores, fue significativamente más elevado en las piezas quirúrgicas del grupo A/C que en las del grupo control A/A (p = 0.022), y en las del grupo C/C en comparación tanto con las muestras A/C y A/A (p = 0.006 y p < 0.001, respectivamente). Estas alteraciones en la proteína p53 se correlacionaron de manera sustancial con la pérdida de 17p (p < 0.001).De modo análogo, tanto el descenso como la pérdida completa de la expresión del gen SMAD4 se encontraban significativamente aumentados en el grupo A/C en relación con las piezas quirúrgicas A/A (p = 0.04 y p = 0.011, de manera respectiva). Asimismo, la desaparición completa de este gen tuvo una mayor prevalencia en las muestras procedentes del grupo C/C al compararlos con las del grupo A/A (p < 0.001). Además, la pérdida de 18q se correlacionó tanto con el descenso (p = 0.018) como con la pérdida completa de la expresión (p = 0.011) de este gen. Los autores advierten que el tamaño tumoral no guardaba relación con la cantidad total de aberraciones cromosómicas o con el número global de las 5 alteraciones asociadas con malignidad histológica. Del mismo modo, no se observó una correlación entre el estadio tumoral (T1 o T2) y la inestabilidad cromosómica o las aberraciones vinculadas con el cáncer.Con el objetivo de simular el análisis preoperatorio de la inestabilidad cromosómica, los investigadores efectuaron 3 biopsias ex vivo en regiones aleatorias de las piezas quirúrgicas. Tanto el número de aberraciones genéticas como la proporción de tejidos correspondientes a adenoma y a carcinoma para cada paciente resultaron semejantes en la mayor parte de los casos. Los coeficientes de correlación del número total de aberraciones cromosómicas y de la cantidad de alteraciones genéticas asociadas con malignidad entre cada biopsia y su correspondiente fracción de tejido fueron de 0.660 (p = 0.003) y 0.807 (p < 0.001), respectivamente. En los modelos de simulación con toma de una única biopsia, los niveles de correlación obtenidos fueron menores. DiscusiónPara una adecuada estadificación preoperatoria de los tumores rectales, en especial aquellos que pueden resecarse por medio de MET, es necesaria la identificación de los adenomas con focos invasivos. Los autores exponen que, en un estudio previo, han demostrado que 5 aberraciones cromosómicas específicas permiten discriminar los adenomas sésiles de los carcinomas. En el presente trabajo, afirman que 2 o más de dichas anomalías se encuentran presentes en el 46% del tejido adenomatoso de las piezas quirúrgicas analizadas, mientras que el incremento de estas aberraciones en la progresión al carcinoma fue relativamente pequeño. Asimismo, de acuerdo con el análisis de la heterogeneidad intratumoral, sostienen que deben realizarse múltiples biopsias para establecer correctamente las características de la inestabilidad cromosómica.De este modo, la ganancia de 13q y 20q, así como la pérdida de 18q, tenían una mayor prevalencia en las piezas quirúrgicas del grupo A/C en comparación con las muestras A/A. Las otras dos alteraciones asociadas con malignidad (ganancia de 8q y pérdida de 17p) también estaban elevadas, aunque en porcentajes no significativos. Además, se describe una correlación relevante entre la pérdida de 17p y el aumento de las aberraciones nucleares de la proteína p53 por un lado, y entre la pérdida de 18q y las mutaciones del gen SMAD4, por el otro.Si bien, a diferencia de otros artículos publicados, los investigadores no identificaron una combinación específica de eventos, señalan que la ganancia de 19q y la pérdida de 8p, 14q y 15q parecen circunstancias tardías en la progresión del cáncer. Por otra parte, en el análisis de las biopsias realizadas ex vivo se demostró una gran heterogeneidad intratumoral mediante técnicas de polimorfismo de nucleótidos simples. De modo inesperado, algunas muestras de tejido adenomatoso presentaban más aberraciones que las células carcinomatosas. Atribuyen este hallazgo a la heterogeneidad tumoral, ya que el tejido maligno pudo haberse originado en una proliferación clonal diferente a la de las células adenomatosas estudiadas. Asimismo, conjeturan como explicación alternativa a la mayor proporción de estroma de los carcinomas, ya que la menor densidad celular puede asociarse con mayor dificultad para distinguir algunas de las aberraciones.Los investigadores comentan que el 42% de las fracciones adenomatosas de las piezas quirúrgicas tenían al menos 2 anomalías cromosómicas asociadas con malignidad. Además, la identificación de la proteína p53 por inmunohistoquímica permitió una distinción más exacta entre los adenomas puros y el tejido adenomatoso de las piezas quirúrgicas con cáncer, en comparación con la evaluación de la pérdida de 17p. De todos modos, aclaran que no puede excluirse que otros genes participen de este proceso, ya que, entre otros, BRCA2, Rb y otros genes supresores de tumores se localizan en el cromosoma 13q. Acotan que, si bien en la mayor parte de los cánceres se observa pérdida de material genético del citado 13q, en el carcinoma colorrectal se describe ganancia de genes en este cromosoma.ConclusionesEl componente adenomatoso de los carcinomas rectales presenta un grado importante de inestabilidad cromosómica, con un incremento relativamente mínimo de las alteraciones genéticas en su transición al cáncer. Los investigadores consideran que la presencia de eventos cromosómicos específicos puede predecir la transformación maligna de los adenomas rectales sésiles. Con el análisis de 3 biopsias por cada tumor, la mayor parte de estas aberraciones pueden detectarse de manera confiable.
CANCER DE PANCREAS NUEVAS DROGAS
Critical Reviews in Oncology Hematology 67(1):27-38 Jul, 2008
El cáncer de páncreas tiene una elevada mortalidad, con una tasa de supervivencia a 5 años de menos del 4%. El único tratamiento potencialmente curativo para la enfermedad localizada es la cirugía; aunque la mediana de la supervivencia de los casos sometidos a cirugía radical es de aproximadamente 20 meses, con una tasa de supervivencia a 2 años del 20% al 40%. El mal pronóstico se debe a que, al momento del diagnóstico, el 80% de los pacientes no son candidatos para la resección quirúrgica debido a la diseminación local o a la presencia de metástasis. La mayoría de los casos sólo es pasible de tratamientos paliativos para mejorar la calidad de vida, pero la mediana de la supervivencia comunicada para la enfermedad avanzada es de 3 a 4 meses. Después de una publicación aparecida hace aproximadamente 10 años, la gemcitabina se transformó en el quimioterápico de elección para la enfermedad avanzada luego de demostrar su superioridad frente al fluorouracilo. En esta reseña, se analizaron los avances terapéuticos para el cáncer de páncreas.Tratamiento quirúrgico para el cáncer de páncreasComo se mencionó anteriormente, sólo entre el 15% y el 20% de los pacientes tienen enfermedad resecable al momento del diagnóstico y, aun en estos casos, la supervivencia es mala ya que llega solamente a entre el 20% y el 40% a los 2 años. El carcinoma pancreático resecable se define como un tumor sin metástasis a distancia y con un plano tisular definible entre éste y las arterias regionales. El fracaso del tratamiento quirúrgico se debe, en el 97% de los casos, a la recurrencia locorregional y a las metástasis abdominales tanto hepáticas como peritoneales. Según los autores, estos resultados indican que la cirugía per se no es suficiente para mejorar el pronóstico y que son necesarios tratamientos adicionales.Terapia adyuvante y neoadyuvante para el cáncer pancreáticoComentan los autores, que las pruebas disponibles avalan la quimioterapia adyuvante en el cáncer de páncreas y puede utilizarse gemcitabina o fluorouracilo durante 6 meses. La quimioradioterapia adyuvante puede ser útil después de la resección quirúrgica con márgenes de resección positivos, aunque es necesaria la realización de más estudios aleatorizados. Para los investigadores, la implementación de quimioterapia adyuvante crea dificultades para los pacientes debido principalmente a las secuelas de la cirugía y, por ende, puede ser más útil el tratamiento prequirúrgico para reducir la masa tumoral en la enfermedad localmente avanzada y aumentar la posibilidad de resección quirúrgica radical. Estos datos señalan un posible lugar para la terapia neoadyuvante, aunque se realizaron pocos ensayos de este tipo. Por ello, la terapia neoadyuvante para tumores pancreáticos potencialmente resecables permanece en fase experimental ya que no hay ensayos aleatorizados amplios.Enfermedad avanzadaEl cáncer pancreático avanzado comprende dos situaciones clínicas: la enfermedad localmente avanzada y la enfermedad metastásica. Destacan los autores, que se evaluaron nuevas estrategias terapéuticas en los últimos años a fin de mejorar el pronóstico en los casos de tumores pancreáticos avanzados, pero éste continúa siendo malo, con una mediana de supervivencia que oscila entre 6 y 10 meses para la enfermedad localmente avanzada y de 3 a 6 meses para la enfermedad metastásica.El cáncer de páncreas irresecable localmente avanzado se define como el tumor que incluye una estructura vascular -como la arteria mesentérica superior, el eje celíaco o la vena mesentérica superior o la confluencia portal- en ausencia de metástasis a distancia, así como una masa ganglionar peripancreática. Se evaluaron diversos enfoques preoperatorios a fin de disminuir la masa tumoral y posibilitar la resección quirúrgica radical, que es el único tratamiento potencialmente curativo. Por medio de los resultados de diferentes ensayos, se señaló que en un 12% a un 22% de los pacientes fue posible la resección quirúrgica del tumor primario luego de la quimiorradioterapia y que, en estos casos, se logró prolongar la supervivencia en forma leve, pero significativa (10 meses) en comparación con la quimioterapia o la radioterapia por separado (6 a 9 meses). En conjunto, los resultados de los estudios aleatorizados de fase III con 5-fluorouracilo y de fases I y II con gemcitabina, concurrentemente con la radioterapia, indicaron que la quimiorradioterapia mejoró la supervivencia y la calidad de vida comparado con los cuidados de sostén con radioterapia solamente. Por otro lado, indican los autores que no se ha definido claramente el papel de la quimioterapia sola respecto de la quimiorradioterapia. También, hay que considerar que algunos pacientes con enfermedad localmente avanzada pueden presentar una progresión tumoral rápida y presentar enfermedad metastásica en semanas, a pesar del tipo de tratamiento y de que estrategias tan intensivas pueden ser difíciles de tolerar por individuos que de por sí están en mal estado general, y, además, por la proximidad de estructuras radiosensibles al lecho pancreático. Por ello, la quimioterapia es el tratamiento estándar más aceptado para la enfermedad localmente avanzada, mientras que la quimiorradioterapia debe reservarse para casos seleccionados con buen estado general y sin signos de enfermedad metastásica.En cuanto a la enfermedad metastásica, la quimioterapia nunca es curativa y los potenciales beneficios paliativos deben sopesarse con los efectos tóxicos. El papel de la quimioterapia como tratamiento paliativo para el cáncer pancreático avanzado se demostró en diversos ensayos clínicos en los últimos años y en un metanálisis recientemente publicado que mostraron que dicho tratamiento posibilitó una mejoría en la supervivencia y en la calidad de vida en comparación con los cuidados de sostén solamente. Sobre la base de un estudio aleatorizado de fase III que mostró la superioridad de la gemcitabina como agente único con respecto a la monoterapia en bolo con 5-fluorouracilo en la mejoría clínica y la supervivencia en la enfermedad avanzada, la primera se convirtió en el tratamiento de primera línea para el cáncer pancreático avanzado metastásico, mientras que el 5-fluorouracilo quedó como una alternativa aceptable. Además, según los autores, hasta el momento no se pudo demostrar la superioridad clínica de la gemcitabina sobre los esquemas más activos con 5-fluorouracilo como su administración en infusión o con ácido folínico. Diversos ensayos de fase III evaluaron la combinación de gemcitabina con otros agentes quimioterápicos como el cisplatino, oxaliplatino, 5-fluorouracilo, capecitabina e irinotecán -mayormente de a pares-, con el objetivo de mejorar el pronóstico de la enfermedad avanzada. En ellos no se pudo demostrar una superioridad sobre la utilización de gemcitabina como monoterapia en cuanto a un incremento en la supervivencia. Sin embargo, destacan que la mayoría de estos estudios no tuvo el suficiente poder estadístico para detectar diferencias leves en la supervivencia. No obstante, un metanálisis que incluyó 3 687 pacientes con cáncer pancreático avanzado mostró, por un lado, un beneficio leve en la supervivencia para la combinación de gemcitabina con análogos del platino en las personas más jóvenes con buen estado general, y por otro, su ineficacia o resultados perjudiciales en aquellas con mal estado general.Un metanálisis publicado recientemente con 9 970 pacientes con cáncer pancreático localmente avanzado o metastásico confirmó tanto el beneficio significativo en la supervivencia de la quimioterapia comparado con los cuidados paliativos como la superioridad de la combinación de regímenes basados en gemcitabina respecto de la gemcitabina como monoterapia. Un análisis de subgrupo avaló la utilización de esta droga en combinación con un compuesto platínico o capecitabina. Los investigadores señalan que, si se toman en conjunto estos datos, la quimioterapia combinada con un análogo del platino o capecitabina puede tener beneficiosos en determinados subgrupos de pacientes, específicamente los más jóvenes y con buen estado general, mientras que los individuos de mayor edad o con mal estado general son candidatos para la monoterapia con gemcitabina.Aproximadamente la mitad de los enfermos fracasan con el tratamiento de primera línea, pero aquellos en buen estado general pueden ser candidatos a una quimioterapia de segunda línea, aunque los datos al respecto son limitados y no hay consensos sobre los regímenes de rescate. Dos ensayos retrospectivos recientes indicaron que los casos seleccionados (pacientes más jóvenes, en buen estado general y con progresión de la enfermedad después de al menos 6 meses del tratamiento inicial) pueden ser buenos candidatos para la terapia de segunda línea y obtener beneficios en cuanto al control de los síntomas relacionados con la enfermedad y el tiempo para la progresión. Los sujetos que respondieron a la quimioterapia de primera línea con gemcitabina tienen mayor probabilidad de obtener una remisión parcial o la estabilidad de la enfermedad después de un tratamiento de segunda línea que incluya 5-fluorouracilo y oxaliplatino. La combinación de oxaliplatino, fluorouracilo y leucovorina fue bien tolerada. La terapia de segunda línea en la enfermedad refractaria a gemcitabina comprende la combinación de capecitabina con oxaliplatino o la monoterapia con capecitabina, tratamientos ambos que demostraron actividad.Sin embargo, las opciones terapéuticas para el cáncer pancreático avanzado son limitadas y, por ello, surgió el interés en investigar las terapias biológicas dirigidas. En un ensayo aleatorizado se comparó la combinación de gemcitabina más marimastat, un inhibidor de las metaloproteinasas, con gemcitabina más placebo, pero no pudieron demostrarse diferencias en cuanto a la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión de la enfermedad y la tasa de respuesta global entre los grupos. En otros estudios, tampoco pudieron demostrarse ventajas en la supervivencia global cuando se evaluaron los inhibidores de la farnesil transferasa (tipifarnib) en combinación con gemcitabina o las drogas antiangiogénicas -como el bevacizumab o el sorafenib- combinadas con gemcitabina en comparación con gemcitabina más placebo. Con respecto a los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico, se demostró una ventaja mínima pero significativa en la supervivencia a favor del erlotinib combinado con gemcitabina; resultados comparables se obtuvieron con la combinación de gefitinib con gemcitabina. El uso de cetuximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio extracelular del receptor del factor de crecimiento epidérmico, mostró resultados promisorios en los ensayos preliminares. Sin embargo, un estudio que comparó el cetuximab más gentamicina con gemcitabina sola en pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico, no pudo demostrar una ventaja clínica significativa con respecto a la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión y la respuesta. Los estudios que examinaron la combinación de cetuximab, gemcitabina y análogos del platino mostraron resultados contradictorios.ConclusiónLa cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo para el cáncer de páncreas. Sin embargo, el 80% de los pacientes presentan enfermedad irresecable al momento del diagnóstico. Después de que se demostraron los beneficios clínicos y la mejoría en la supervivencia global con la quimioterapia con gemcitabina hace 10 años, este agente se transformó en la terapia de elección para el cáncer pancreático avanzado. Aunque se evaluó la actividad de nuevos agentes quimioterápicos o terapias biológicas en combinación con gemcitabina, con el objetivo de mejorar el pronóstico, la mayoría de los resultados fueron desalentadores o mostraron un beneficio significativo mínimo en la supervivencia. Es necesaria la evaluación tanto de nuevas estrategias terapéuticas como de las terapias biológicas para mejorar los resultados en pacientes con esta enfermedad.
El cáncer de páncreas tiene una elevada mortalidad, con una tasa de supervivencia a 5 años de menos del 4%. El único tratamiento potencialmente curativo para la enfermedad localizada es la cirugía; aunque la mediana de la supervivencia de los casos sometidos a cirugía radical es de aproximadamente 20 meses, con una tasa de supervivencia a 2 años del 20% al 40%. El mal pronóstico se debe a que, al momento del diagnóstico, el 80% de los pacientes no son candidatos para la resección quirúrgica debido a la diseminación local o a la presencia de metástasis. La mayoría de los casos sólo es pasible de tratamientos paliativos para mejorar la calidad de vida, pero la mediana de la supervivencia comunicada para la enfermedad avanzada es de 3 a 4 meses. Después de una publicación aparecida hace aproximadamente 10 años, la gemcitabina se transformó en el quimioterápico de elección para la enfermedad avanzada luego de demostrar su superioridad frente al fluorouracilo. En esta reseña, se analizaron los avances terapéuticos para el cáncer de páncreas.Tratamiento quirúrgico para el cáncer de páncreasComo se mencionó anteriormente, sólo entre el 15% y el 20% de los pacientes tienen enfermedad resecable al momento del diagnóstico y, aun en estos casos, la supervivencia es mala ya que llega solamente a entre el 20% y el 40% a los 2 años. El carcinoma pancreático resecable se define como un tumor sin metástasis a distancia y con un plano tisular definible entre éste y las arterias regionales. El fracaso del tratamiento quirúrgico se debe, en el 97% de los casos, a la recurrencia locorregional y a las metástasis abdominales tanto hepáticas como peritoneales. Según los autores, estos resultados indican que la cirugía per se no es suficiente para mejorar el pronóstico y que son necesarios tratamientos adicionales.Terapia adyuvante y neoadyuvante para el cáncer pancreáticoComentan los autores, que las pruebas disponibles avalan la quimioterapia adyuvante en el cáncer de páncreas y puede utilizarse gemcitabina o fluorouracilo durante 6 meses. La quimioradioterapia adyuvante puede ser útil después de la resección quirúrgica con márgenes de resección positivos, aunque es necesaria la realización de más estudios aleatorizados. Para los investigadores, la implementación de quimioterapia adyuvante crea dificultades para los pacientes debido principalmente a las secuelas de la cirugía y, por ende, puede ser más útil el tratamiento prequirúrgico para reducir la masa tumoral en la enfermedad localmente avanzada y aumentar la posibilidad de resección quirúrgica radical. Estos datos señalan un posible lugar para la terapia neoadyuvante, aunque se realizaron pocos ensayos de este tipo. Por ello, la terapia neoadyuvante para tumores pancreáticos potencialmente resecables permanece en fase experimental ya que no hay ensayos aleatorizados amplios.Enfermedad avanzadaEl cáncer pancreático avanzado comprende dos situaciones clínicas: la enfermedad localmente avanzada y la enfermedad metastásica. Destacan los autores, que se evaluaron nuevas estrategias terapéuticas en los últimos años a fin de mejorar el pronóstico en los casos de tumores pancreáticos avanzados, pero éste continúa siendo malo, con una mediana de supervivencia que oscila entre 6 y 10 meses para la enfermedad localmente avanzada y de 3 a 6 meses para la enfermedad metastásica.El cáncer de páncreas irresecable localmente avanzado se define como el tumor que incluye una estructura vascular -como la arteria mesentérica superior, el eje celíaco o la vena mesentérica superior o la confluencia portal- en ausencia de metástasis a distancia, así como una masa ganglionar peripancreática. Se evaluaron diversos enfoques preoperatorios a fin de disminuir la masa tumoral y posibilitar la resección quirúrgica radical, que es el único tratamiento potencialmente curativo. Por medio de los resultados de diferentes ensayos, se señaló que en un 12% a un 22% de los pacientes fue posible la resección quirúrgica del tumor primario luego de la quimiorradioterapia y que, en estos casos, se logró prolongar la supervivencia en forma leve, pero significativa (10 meses) en comparación con la quimioterapia o la radioterapia por separado (6 a 9 meses). En conjunto, los resultados de los estudios aleatorizados de fase III con 5-fluorouracilo y de fases I y II con gemcitabina, concurrentemente con la radioterapia, indicaron que la quimiorradioterapia mejoró la supervivencia y la calidad de vida comparado con los cuidados de sostén con radioterapia solamente. Por otro lado, indican los autores que no se ha definido claramente el papel de la quimioterapia sola respecto de la quimiorradioterapia. También, hay que considerar que algunos pacientes con enfermedad localmente avanzada pueden presentar una progresión tumoral rápida y presentar enfermedad metastásica en semanas, a pesar del tipo de tratamiento y de que estrategias tan intensivas pueden ser difíciles de tolerar por individuos que de por sí están en mal estado general, y, además, por la proximidad de estructuras radiosensibles al lecho pancreático. Por ello, la quimioterapia es el tratamiento estándar más aceptado para la enfermedad localmente avanzada, mientras que la quimiorradioterapia debe reservarse para casos seleccionados con buen estado general y sin signos de enfermedad metastásica.En cuanto a la enfermedad metastásica, la quimioterapia nunca es curativa y los potenciales beneficios paliativos deben sopesarse con los efectos tóxicos. El papel de la quimioterapia como tratamiento paliativo para el cáncer pancreático avanzado se demostró en diversos ensayos clínicos en los últimos años y en un metanálisis recientemente publicado que mostraron que dicho tratamiento posibilitó una mejoría en la supervivencia y en la calidad de vida en comparación con los cuidados de sostén solamente. Sobre la base de un estudio aleatorizado de fase III que mostró la superioridad de la gemcitabina como agente único con respecto a la monoterapia en bolo con 5-fluorouracilo en la mejoría clínica y la supervivencia en la enfermedad avanzada, la primera se convirtió en el tratamiento de primera línea para el cáncer pancreático avanzado metastásico, mientras que el 5-fluorouracilo quedó como una alternativa aceptable. Además, según los autores, hasta el momento no se pudo demostrar la superioridad clínica de la gemcitabina sobre los esquemas más activos con 5-fluorouracilo como su administración en infusión o con ácido folínico. Diversos ensayos de fase III evaluaron la combinación de gemcitabina con otros agentes quimioterápicos como el cisplatino, oxaliplatino, 5-fluorouracilo, capecitabina e irinotecán -mayormente de a pares-, con el objetivo de mejorar el pronóstico de la enfermedad avanzada. En ellos no se pudo demostrar una superioridad sobre la utilización de gemcitabina como monoterapia en cuanto a un incremento en la supervivencia. Sin embargo, destacan que la mayoría de estos estudios no tuvo el suficiente poder estadístico para detectar diferencias leves en la supervivencia. No obstante, un metanálisis que incluyó 3 687 pacientes con cáncer pancreático avanzado mostró, por un lado, un beneficio leve en la supervivencia para la combinación de gemcitabina con análogos del platino en las personas más jóvenes con buen estado general, y por otro, su ineficacia o resultados perjudiciales en aquellas con mal estado general.Un metanálisis publicado recientemente con 9 970 pacientes con cáncer pancreático localmente avanzado o metastásico confirmó tanto el beneficio significativo en la supervivencia de la quimioterapia comparado con los cuidados paliativos como la superioridad de la combinación de regímenes basados en gemcitabina respecto de la gemcitabina como monoterapia. Un análisis de subgrupo avaló la utilización de esta droga en combinación con un compuesto platínico o capecitabina. Los investigadores señalan que, si se toman en conjunto estos datos, la quimioterapia combinada con un análogo del platino o capecitabina puede tener beneficiosos en determinados subgrupos de pacientes, específicamente los más jóvenes y con buen estado general, mientras que los individuos de mayor edad o con mal estado general son candidatos para la monoterapia con gemcitabina.Aproximadamente la mitad de los enfermos fracasan con el tratamiento de primera línea, pero aquellos en buen estado general pueden ser candidatos a una quimioterapia de segunda línea, aunque los datos al respecto son limitados y no hay consensos sobre los regímenes de rescate. Dos ensayos retrospectivos recientes indicaron que los casos seleccionados (pacientes más jóvenes, en buen estado general y con progresión de la enfermedad después de al menos 6 meses del tratamiento inicial) pueden ser buenos candidatos para la terapia de segunda línea y obtener beneficios en cuanto al control de los síntomas relacionados con la enfermedad y el tiempo para la progresión. Los sujetos que respondieron a la quimioterapia de primera línea con gemcitabina tienen mayor probabilidad de obtener una remisión parcial o la estabilidad de la enfermedad después de un tratamiento de segunda línea que incluya 5-fluorouracilo y oxaliplatino. La combinación de oxaliplatino, fluorouracilo y leucovorina fue bien tolerada. La terapia de segunda línea en la enfermedad refractaria a gemcitabina comprende la combinación de capecitabina con oxaliplatino o la monoterapia con capecitabina, tratamientos ambos que demostraron actividad.Sin embargo, las opciones terapéuticas para el cáncer pancreático avanzado son limitadas y, por ello, surgió el interés en investigar las terapias biológicas dirigidas. En un ensayo aleatorizado se comparó la combinación de gemcitabina más marimastat, un inhibidor de las metaloproteinasas, con gemcitabina más placebo, pero no pudieron demostrarse diferencias en cuanto a la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión de la enfermedad y la tasa de respuesta global entre los grupos. En otros estudios, tampoco pudieron demostrarse ventajas en la supervivencia global cuando se evaluaron los inhibidores de la farnesil transferasa (tipifarnib) en combinación con gemcitabina o las drogas antiangiogénicas -como el bevacizumab o el sorafenib- combinadas con gemcitabina en comparación con gemcitabina más placebo. Con respecto a los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico, se demostró una ventaja mínima pero significativa en la supervivencia a favor del erlotinib combinado con gemcitabina; resultados comparables se obtuvieron con la combinación de gefitinib con gemcitabina. El uso de cetuximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio extracelular del receptor del factor de crecimiento epidérmico, mostró resultados promisorios en los ensayos preliminares. Sin embargo, un estudio que comparó el cetuximab más gentamicina con gemcitabina sola en pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico, no pudo demostrar una ventaja clínica significativa con respecto a la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión y la respuesta. Los estudios que examinaron la combinación de cetuximab, gemcitabina y análogos del platino mostraron resultados contradictorios.ConclusiónLa cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo para el cáncer de páncreas. Sin embargo, el 80% de los pacientes presentan enfermedad irresecable al momento del diagnóstico. Después de que se demostraron los beneficios clínicos y la mejoría en la supervivencia global con la quimioterapia con gemcitabina hace 10 años, este agente se transformó en la terapia de elección para el cáncer pancreático avanzado. Aunque se evaluó la actividad de nuevos agentes quimioterápicos o terapias biológicas en combinación con gemcitabina, con el objetivo de mejorar el pronóstico, la mayoría de los resultados fueron desalentadores o mostraron un beneficio significativo mínimo en la supervivencia. Es necesaria la evaluación tanto de nuevas estrategias terapéuticas como de las terapias biológicas para mejorar los resultados en pacientes con esta enfermedad.
CANCER Y OBESIDAD
Lancet 371(9612):569-578 Feb, 2008
IntroducciónEl exceso de peso, definido como el índice de masa corporal (IMC) de entre 25 y 29.9 kg/m2 y la obesidad -IMC mayor de 30 kg/m2- se asociarían con un mayor riesgo de presentar distintos tumores. Sin embargo, debido a las diferencias en el diseño de los estudios realizados para demostrarlo, es difícil establecer claramente la relación entre el IMC y el riesgo de cáncer.En 2007, en un informe de la World Cancer Research Fund se concluyó que el exceso de peso se asociaría con un riesgo mayor de adenocarcinoma de esófago, cáncer de páncreas, cáncer colorrectal, de mama en la posmenopausia, de endometrio y de riñón, y también que existe una relación probable con el cáncer de vesícula biliar. Sin embargo, no se ha estudiado si el exceso de peso se vincula con una mayor incidencia de tumores menos frecuentes, si el sexo influye sobre el riesgo y si el riesgo es similar en poblaciones diferentes.MétodosPara esta revisión sistemática, los autores analizaron los artículos de las bases de datos Medline y Embase en los que se evaluaba la asociación entre el peso y la incidencia de cáncer de diferentes localizaciones: colorrectal, gastroesofágico, hepatobiliar, leucemia, pulmón, melanoma, mieloma múltiple, linfomas no Hodgkin, páncreas, riñón, tiroides, próstata, mama, endometrio y ovarios. Incluyeron los estudios en los que se describía el IMC inicial de los pacientes y la incidencia de cáncer durante el seguimiento. En los trabajos se debía indicar por separado el riesgo en hombres y en mujeres -riesgo relativo, hazard ratio u odds ratio- con intervalos de confianza del 95%, y su relación con las tres categorías del IMC. Se incluyeron estudios de cohorte, estudios de casos y controles anidados de los estudios de cohorte y los grupos control de los ensayos clínicos controlados. Dos investigadores analizaron por separado los criterios de inclusión de los artículos seleccionados.Dividieron a la población en 5 grupos según la proveniencia del estudio: norteamericanos (80% raza blanca), europeos y australianos, los provenientes de Asia y del Pacífico, los que incluían diversas razas y los que incluían principalmente individuos afroamericanos.La calidad metodológica se evaluó en función de la duración del seguimiento, si el IMC era el informado por el paciente o medido por los investigadores y el método por el que se habían ajustado los resultados por los potenciales factores de confusión.Las estimaciones de riesgo específicas para las diferentes categorías se transformaron en factores para estimar el cociente de riesgo (risk ratio) asociado con el aumento de 5 kg/m2 del IMC, y el valor asignado a cada categoría del IMC era el valor medio en las categorías cerradas y la mediana en las categorías abiertas. Combinaron el cociente de riesgo del incremento de 5 kg/m2 del IMC con el modelo de efectos al azar y utilizaron el factor para estimar el riesgo más ajustado.Evaluaron la heterogeneidad de los estudios y realizaron análisis de meta-regresión para identificar las variables de cada estudio que modificaban la asociación entre el aumento del IMC y el riesgo de cáncer y que podrían influir en la heterogeneidad de los resultados. Realizaron luego análisis de sensibilidad y midieron la influencia de cada estudio sobre los resultados generales. También evaluaron la presencia de sesgos de publicaciónResultadosSe incluyeron 141 artículos que cumplían con los criterios preestablecidos. Estos trabajos se referían a 76 estudios -67 de cohorte, 6 de casos y controles anidados y 3 ensayos clínicos aleatorizados. Veintiocho provenían de EE. UU., 35 de Europa y Australia, 11 de Asia y el Pacífico, una cohorte era de distintas razas y en dos estudios se analizaron individuos de raza negra. La mayoría de los artículos habían sido publicados después de 2004.En el análisis se incluyeron 282 137 casos de cáncer, 154 333 en hombres y 127 804 en mujeres, en un seguimiento de más de 133 000 000 personas/año. El tiempo de seguimiento, el método utilizado para determinar el IMC y el número de factores de confusión fueron diferentes para los distintos tumores.En los hombres, el aumento del IMC se asoció con una mayor incidencia de adenocarcinoma de esófago (RR 1.52), tiroides (RR 1.33), colon (RR 1.24) y renal (RR 1.24) y se observó una relación más débil con el melanoma (RR 1.17), mieloma múltiple (RR 1.11), cáncer de recto (RR 1.09), leucemia (RR 1.08) y linfoma no Hodgkin (RR 1.06). Se verificó una elevada heterogeneidad entre los estudios en los que se analizaban los cánceres de tiroides y de hígado, mientras que en los otros fue moderada o baja.En las mujeres, el incremento del IMC de 5 kg/m2 se asoció con el aumento de riesgo de cáncer de endometrio (RR 1.59), vesícula biliar (RR 1.59), renal (RR 1.34) y adenocarcinoma de esófago (RR 1.51), y se observó una relación más débil con el riesgo de leucemia (RR 1.17), cáncer de tiroides (RR1.14), cáncer de mama en la posmenopausia (RR 1.12), páncreas (RR 1.12), colon (RR 1.09) y linfomas no Hodgkin (RR 1.07). La heterogeneidad fue elevada para los cánceres de endometrio, pulmón y leucemia y moderada o baja para los tumores de otras localizaciones.Asimismo, se observó una asociación negativa entre el incremento del IMC y el riesgo de cáncer de pulmón (RR 0.76 en los hombres y 0.8 en las mujeres), pero el tabaquismo, que en general se vincula con un IMC más bajo, es un factor de confusión importante para el análisis del riesgo de cáncer de pulmón. En 5 estudios prospectivos se comparó la relación entre el IMC y el cáncer de pulmón en pacientes tabaquistas y no tabaquistas, y se observó que el cociente de riesgo en los fumadores era de 0.76 (IC 95% 0.67- 0.85), mientras que no se encontró relación entre los no fumadores.Los autores realizaron análisis de meta-regresión para evaluar si existían diferencias entre hombres y mujeres y verificaron una asociación más fuerte entre el aumento del IMC y el cáncer de colon y de recto en los hombres, mientras que en las mujeres, la relación más fuerte se observó respecto del cáncer renal. Las observaciones acerca del cáncer de colon se registraron en varios estudios, mientras que la relación entre el IMC y los otros tumores surgían principalmente de un estudio realizado en Noruega.En todas las poblaciones se demostró la existencia de la asociación entre el IMC y el riesgo de cáncer, aunque la heterogeneidad de los estudios podría explicar las diferencias de los resultados respecto de algunos tumores. Por ejemplo, en los trabajos provenientes de Asia y del Pacífico se observó la relación entre el IMC y el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas que no se registró en los estudios provenientes de otros lugares. Asimismo, la asociación entre el IMC y el cáncer de mama en la posmenopausia también fue más notoria en los ensayos en los que se analizaba esa población que en los realizados en EE.UU., Australia y Europa.El riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia fue similar en estudios en los que se incluían sólo mujeres posmenopáusicas y en aquellos que incluían tanto mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas.El método por el que se obtenía el IMC influyó sobre la asociación de este parámetro con el cáncer en las mujeres pero no en los hombres, y no se observaron otras variables dependientes de los estudios que modificaran los resultados.Cuando el análisis se realizó con un modelo de efectos fijos en lugar de con un modelo de efectos aleatorios, los hallazgos fueron similares, aunque se comprobó que el cociente de riesgo para el cáncer de hígado y de tiroides era menor en los hombres y que el cociente de riesgo del cáncer de vesícula en las mujeres era más atenuado.Los puntos intermedios determinados para el IMC por los autores del estudio no modificaron los resultados respecto de los valores asignados en otros ensayos clínicos.Se observó que la asociación entre el aumento del IMC y el cáncer de endometrio no es lineal, y que el incremento del riesgo por cada 5 kg/m2 de aumento del IMC era más importante en aquellas personas con IMC mayor de 28 kg/m2 (RR 3.04).Finalmente, se comprobó que existirían diferencias respecto del riesgo de cáncer de colon en hombres y en mujeres y que en los estudios con poblaciones más pequeñas este riesgo era más notorio. Sin embargo, estas diferencias se mantuvieron cuando se excluyeron del análisis los estudios en los que se habían incluido menos de 150 pacientes.DiscusiónEl aumento del IMC se asocia con el incremento del riesgo de cáncer de diferentes localizaciones y, si bien este riesgo sería semejante en individuos de razas distintas, en los estudios provenientes de Asia y del Pacífico se encontró una relación más fuerte con el cáncer de mama; sin embargo, estas observaciones deberían ser confirmadas con nuevos ensayos clínicos. Los autores explican que en la realización de los metanálisis siempre existe el riesgo de aparición de sesgos y de que los factores de confusión provenientes de los ensayos cínicos incluidos en la revisión influyan sobre los resultados. Para disminuir este riesgo, incluyeron únicamente estudios prospectivos y de cohorte anidados incluidos en los ensayos clínicos prospectivos y excluyeron otros estudios de casos y controles en los que la probabilidad de algunos sesgos es mayor. Asimismo, realizaron análisis de meta-regresión para evaluar la heterogeneidad de los trabajos. Demostraron que el método utilizado para la obtención del IMC (medición de la talla y el peso por los investigadores o la información brindada por los participantes) afecta los resultados y genera mayor heterogeneidad, y que este efecto sería más notorio en las mujeres que en los hombres.El aumento del IMC se asocia con una mayor incidencia de algunos cánceres, aunque no de todos, y esta observación indicaría que esta relación no se debe a la presencia de sesgos o de factores de confusión. Sin embargo, los autores aclaran que en el análisis de algunos estudios no se incluyeron posibles factores de confusión, como el tabaquismo en relación con el cáncer escamoso de esófago, que se asocia con el incremento del riesgo de este tipo de tumor.Con respecto al cáncer de mama en la posmenopausia se observó que el aumento del IMC, tanto antes de la menopausia como después de ésta, se vincula con un mayor riesgo, aunque explican que en los estudios no se evaluó la influencia de factores como el tratamiento de reemplazo hormonal o las imágenes de las mamografías que podrían ser factores de confusión.Los autores expresan que otras medidas antropométricas, como la relación cintura-cadera o la circunferencia de cintura podrían ser superiores al IMC para evaluar la masa grasa visceral y, por lo tanto, la relación entre el exceso de peso y el riesgo de cáncer. Pero debido a que estas mediciones se habían registrado en pocos artículos, no pudieron evaluar esta relación. Destacan que en este estudio se observaron diferencias entre hombres y mujeres en cuanto al impacto del IMC sobre el riesgo de cáncer, factor que se debería considerar en próximos trabajos al respecto.Los mecanismos por los cuales la obesidad se asociaría con el riesgo de cáncer no se han establecido con claridad, pero los factores hormonales como la insulina y el factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1), las hormonas sexuales y las adipoquinas podrían estar implicados. Si bien la insulina se vincula con los otros tres ejes hormonales, el papel de los distintos factores variaría en relación con los diferentes tipos de cáncer. La hiperinsulinemia crónica se asocia con el incremento del IGF-1 libre que produce cambios que favorecen la proliferación celular e inhiben la apoptosis y, por lo tanto, facilitaría la aparición de tumores.El incremento del IGF-1 se asocia con un aumento del riesgo de cáncer de colon, recto y próstata y también con el cáncer de mama en la premenopausia. En las mujeres, la concentración de IGF-1 suele ser superior a la que se encuentra en los hombres.El exceso de enzima aromatasa, secundario al exceso de tejido adiposo, podría estar relacionado con el aumento del riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia. Esta enzima transforma los precursores androgénicos en estradiol. Asimismo, el exceso de estradiol promueve la proliferación de las células del endometrio e inhibe la apoptosis, y la hiperinsulinemia, que se vincula con la disminución de la concentración de globulina fijadora de hormonas sexuales, causa un incremento del estradiol biodisponible.En las mujeres, a diferencia de lo que ocurre en los hombres, la obesidad se asocia con el aumento de la concentración de testosterona, lo que podría explicar algunas diferencias que se observan entre los dos sexos respecto de la relación del IMC con el riesgo de cáncer.La concentración plasmática de adiponectina tiene una relación inversa con el IMC y se encuentra más elevada en las mujeres que en los hombres. Esta adipoquina aumenta la sensibilidad a la insulina y, en ensayos con animales, se ha demostrado que inhibe el crecimiento tumoral. En algunos estudios con seres humanos se ha demostrado una relación inversa entre la concentración de adiponectina y el riesgo de cáncer.Sin embargo, estos no serían los únicos factores relacionados con la obesidad que favorecerían la aparición de tumores. Entre otros mecanismos se mencionan el efecto de las citoquinas inflamatorias, la alteración de la respuesta inmune, el estrés oxidativo, la hipertensión, la peroxidación de lípidos y el reflujo gastroesofágico.En las sociedades occidentales, el número de personas con sobrepeso y obesidad ha aumentado en los últimos años, y se proyecta que seguirá en ascenso. Es posible que en los próximos años, el exceso de peso sea el factor relacionado con el estilo de vida asociado con mayor frecuencia con la aparición de tumores
IntroducciónEl exceso de peso, definido como el índice de masa corporal (IMC) de entre 25 y 29.9 kg/m2 y la obesidad -IMC mayor de 30 kg/m2- se asociarían con un mayor riesgo de presentar distintos tumores. Sin embargo, debido a las diferencias en el diseño de los estudios realizados para demostrarlo, es difícil establecer claramente la relación entre el IMC y el riesgo de cáncer.En 2007, en un informe de la World Cancer Research Fund se concluyó que el exceso de peso se asociaría con un riesgo mayor de adenocarcinoma de esófago, cáncer de páncreas, cáncer colorrectal, de mama en la posmenopausia, de endometrio y de riñón, y también que existe una relación probable con el cáncer de vesícula biliar. Sin embargo, no se ha estudiado si el exceso de peso se vincula con una mayor incidencia de tumores menos frecuentes, si el sexo influye sobre el riesgo y si el riesgo es similar en poblaciones diferentes.MétodosPara esta revisión sistemática, los autores analizaron los artículos de las bases de datos Medline y Embase en los que se evaluaba la asociación entre el peso y la incidencia de cáncer de diferentes localizaciones: colorrectal, gastroesofágico, hepatobiliar, leucemia, pulmón, melanoma, mieloma múltiple, linfomas no Hodgkin, páncreas, riñón, tiroides, próstata, mama, endometrio y ovarios. Incluyeron los estudios en los que se describía el IMC inicial de los pacientes y la incidencia de cáncer durante el seguimiento. En los trabajos se debía indicar por separado el riesgo en hombres y en mujeres -riesgo relativo, hazard ratio u odds ratio- con intervalos de confianza del 95%, y su relación con las tres categorías del IMC. Se incluyeron estudios de cohorte, estudios de casos y controles anidados de los estudios de cohorte y los grupos control de los ensayos clínicos controlados. Dos investigadores analizaron por separado los criterios de inclusión de los artículos seleccionados.Dividieron a la población en 5 grupos según la proveniencia del estudio: norteamericanos (80% raza blanca), europeos y australianos, los provenientes de Asia y del Pacífico, los que incluían diversas razas y los que incluían principalmente individuos afroamericanos.La calidad metodológica se evaluó en función de la duración del seguimiento, si el IMC era el informado por el paciente o medido por los investigadores y el método por el que se habían ajustado los resultados por los potenciales factores de confusión.Las estimaciones de riesgo específicas para las diferentes categorías se transformaron en factores para estimar el cociente de riesgo (risk ratio) asociado con el aumento de 5 kg/m2 del IMC, y el valor asignado a cada categoría del IMC era el valor medio en las categorías cerradas y la mediana en las categorías abiertas. Combinaron el cociente de riesgo del incremento de 5 kg/m2 del IMC con el modelo de efectos al azar y utilizaron el factor para estimar el riesgo más ajustado.Evaluaron la heterogeneidad de los estudios y realizaron análisis de meta-regresión para identificar las variables de cada estudio que modificaban la asociación entre el aumento del IMC y el riesgo de cáncer y que podrían influir en la heterogeneidad de los resultados. Realizaron luego análisis de sensibilidad y midieron la influencia de cada estudio sobre los resultados generales. También evaluaron la presencia de sesgos de publicaciónResultadosSe incluyeron 141 artículos que cumplían con los criterios preestablecidos. Estos trabajos se referían a 76 estudios -67 de cohorte, 6 de casos y controles anidados y 3 ensayos clínicos aleatorizados. Veintiocho provenían de EE. UU., 35 de Europa y Australia, 11 de Asia y el Pacífico, una cohorte era de distintas razas y en dos estudios se analizaron individuos de raza negra. La mayoría de los artículos habían sido publicados después de 2004.En el análisis se incluyeron 282 137 casos de cáncer, 154 333 en hombres y 127 804 en mujeres, en un seguimiento de más de 133 000 000 personas/año. El tiempo de seguimiento, el método utilizado para determinar el IMC y el número de factores de confusión fueron diferentes para los distintos tumores.En los hombres, el aumento del IMC se asoció con una mayor incidencia de adenocarcinoma de esófago (RR 1.52), tiroides (RR 1.33), colon (RR 1.24) y renal (RR 1.24) y se observó una relación más débil con el melanoma (RR 1.17), mieloma múltiple (RR 1.11), cáncer de recto (RR 1.09), leucemia (RR 1.08) y linfoma no Hodgkin (RR 1.06). Se verificó una elevada heterogeneidad entre los estudios en los que se analizaban los cánceres de tiroides y de hígado, mientras que en los otros fue moderada o baja.En las mujeres, el incremento del IMC de 5 kg/m2 se asoció con el aumento de riesgo de cáncer de endometrio (RR 1.59), vesícula biliar (RR 1.59), renal (RR 1.34) y adenocarcinoma de esófago (RR 1.51), y se observó una relación más débil con el riesgo de leucemia (RR 1.17), cáncer de tiroides (RR1.14), cáncer de mama en la posmenopausia (RR 1.12), páncreas (RR 1.12), colon (RR 1.09) y linfomas no Hodgkin (RR 1.07). La heterogeneidad fue elevada para los cánceres de endometrio, pulmón y leucemia y moderada o baja para los tumores de otras localizaciones.Asimismo, se observó una asociación negativa entre el incremento del IMC y el riesgo de cáncer de pulmón (RR 0.76 en los hombres y 0.8 en las mujeres), pero el tabaquismo, que en general se vincula con un IMC más bajo, es un factor de confusión importante para el análisis del riesgo de cáncer de pulmón. En 5 estudios prospectivos se comparó la relación entre el IMC y el cáncer de pulmón en pacientes tabaquistas y no tabaquistas, y se observó que el cociente de riesgo en los fumadores era de 0.76 (IC 95% 0.67- 0.85), mientras que no se encontró relación entre los no fumadores.Los autores realizaron análisis de meta-regresión para evaluar si existían diferencias entre hombres y mujeres y verificaron una asociación más fuerte entre el aumento del IMC y el cáncer de colon y de recto en los hombres, mientras que en las mujeres, la relación más fuerte se observó respecto del cáncer renal. Las observaciones acerca del cáncer de colon se registraron en varios estudios, mientras que la relación entre el IMC y los otros tumores surgían principalmente de un estudio realizado en Noruega.En todas las poblaciones se demostró la existencia de la asociación entre el IMC y el riesgo de cáncer, aunque la heterogeneidad de los estudios podría explicar las diferencias de los resultados respecto de algunos tumores. Por ejemplo, en los trabajos provenientes de Asia y del Pacífico se observó la relación entre el IMC y el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas que no se registró en los estudios provenientes de otros lugares. Asimismo, la asociación entre el IMC y el cáncer de mama en la posmenopausia también fue más notoria en los ensayos en los que se analizaba esa población que en los realizados en EE.UU., Australia y Europa.El riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia fue similar en estudios en los que se incluían sólo mujeres posmenopáusicas y en aquellos que incluían tanto mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas.El método por el que se obtenía el IMC influyó sobre la asociación de este parámetro con el cáncer en las mujeres pero no en los hombres, y no se observaron otras variables dependientes de los estudios que modificaran los resultados.Cuando el análisis se realizó con un modelo de efectos fijos en lugar de con un modelo de efectos aleatorios, los hallazgos fueron similares, aunque se comprobó que el cociente de riesgo para el cáncer de hígado y de tiroides era menor en los hombres y que el cociente de riesgo del cáncer de vesícula en las mujeres era más atenuado.Los puntos intermedios determinados para el IMC por los autores del estudio no modificaron los resultados respecto de los valores asignados en otros ensayos clínicos.Se observó que la asociación entre el aumento del IMC y el cáncer de endometrio no es lineal, y que el incremento del riesgo por cada 5 kg/m2 de aumento del IMC era más importante en aquellas personas con IMC mayor de 28 kg/m2 (RR 3.04).Finalmente, se comprobó que existirían diferencias respecto del riesgo de cáncer de colon en hombres y en mujeres y que en los estudios con poblaciones más pequeñas este riesgo era más notorio. Sin embargo, estas diferencias se mantuvieron cuando se excluyeron del análisis los estudios en los que se habían incluido menos de 150 pacientes.DiscusiónEl aumento del IMC se asocia con el incremento del riesgo de cáncer de diferentes localizaciones y, si bien este riesgo sería semejante en individuos de razas distintas, en los estudios provenientes de Asia y del Pacífico se encontró una relación más fuerte con el cáncer de mama; sin embargo, estas observaciones deberían ser confirmadas con nuevos ensayos clínicos. Los autores explican que en la realización de los metanálisis siempre existe el riesgo de aparición de sesgos y de que los factores de confusión provenientes de los ensayos cínicos incluidos en la revisión influyan sobre los resultados. Para disminuir este riesgo, incluyeron únicamente estudios prospectivos y de cohorte anidados incluidos en los ensayos clínicos prospectivos y excluyeron otros estudios de casos y controles en los que la probabilidad de algunos sesgos es mayor. Asimismo, realizaron análisis de meta-regresión para evaluar la heterogeneidad de los trabajos. Demostraron que el método utilizado para la obtención del IMC (medición de la talla y el peso por los investigadores o la información brindada por los participantes) afecta los resultados y genera mayor heterogeneidad, y que este efecto sería más notorio en las mujeres que en los hombres.El aumento del IMC se asocia con una mayor incidencia de algunos cánceres, aunque no de todos, y esta observación indicaría que esta relación no se debe a la presencia de sesgos o de factores de confusión. Sin embargo, los autores aclaran que en el análisis de algunos estudios no se incluyeron posibles factores de confusión, como el tabaquismo en relación con el cáncer escamoso de esófago, que se asocia con el incremento del riesgo de este tipo de tumor.Con respecto al cáncer de mama en la posmenopausia se observó que el aumento del IMC, tanto antes de la menopausia como después de ésta, se vincula con un mayor riesgo, aunque explican que en los estudios no se evaluó la influencia de factores como el tratamiento de reemplazo hormonal o las imágenes de las mamografías que podrían ser factores de confusión.Los autores expresan que otras medidas antropométricas, como la relación cintura-cadera o la circunferencia de cintura podrían ser superiores al IMC para evaluar la masa grasa visceral y, por lo tanto, la relación entre el exceso de peso y el riesgo de cáncer. Pero debido a que estas mediciones se habían registrado en pocos artículos, no pudieron evaluar esta relación. Destacan que en este estudio se observaron diferencias entre hombres y mujeres en cuanto al impacto del IMC sobre el riesgo de cáncer, factor que se debería considerar en próximos trabajos al respecto.Los mecanismos por los cuales la obesidad se asociaría con el riesgo de cáncer no se han establecido con claridad, pero los factores hormonales como la insulina y el factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1), las hormonas sexuales y las adipoquinas podrían estar implicados. Si bien la insulina se vincula con los otros tres ejes hormonales, el papel de los distintos factores variaría en relación con los diferentes tipos de cáncer. La hiperinsulinemia crónica se asocia con el incremento del IGF-1 libre que produce cambios que favorecen la proliferación celular e inhiben la apoptosis y, por lo tanto, facilitaría la aparición de tumores.El incremento del IGF-1 se asocia con un aumento del riesgo de cáncer de colon, recto y próstata y también con el cáncer de mama en la premenopausia. En las mujeres, la concentración de IGF-1 suele ser superior a la que se encuentra en los hombres.El exceso de enzima aromatasa, secundario al exceso de tejido adiposo, podría estar relacionado con el aumento del riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia. Esta enzima transforma los precursores androgénicos en estradiol. Asimismo, el exceso de estradiol promueve la proliferación de las células del endometrio e inhibe la apoptosis, y la hiperinsulinemia, que se vincula con la disminución de la concentración de globulina fijadora de hormonas sexuales, causa un incremento del estradiol biodisponible.En las mujeres, a diferencia de lo que ocurre en los hombres, la obesidad se asocia con el aumento de la concentración de testosterona, lo que podría explicar algunas diferencias que se observan entre los dos sexos respecto de la relación del IMC con el riesgo de cáncer.La concentración plasmática de adiponectina tiene una relación inversa con el IMC y se encuentra más elevada en las mujeres que en los hombres. Esta adipoquina aumenta la sensibilidad a la insulina y, en ensayos con animales, se ha demostrado que inhibe el crecimiento tumoral. En algunos estudios con seres humanos se ha demostrado una relación inversa entre la concentración de adiponectina y el riesgo de cáncer.Sin embargo, estos no serían los únicos factores relacionados con la obesidad que favorecerían la aparición de tumores. Entre otros mecanismos se mencionan el efecto de las citoquinas inflamatorias, la alteración de la respuesta inmune, el estrés oxidativo, la hipertensión, la peroxidación de lípidos y el reflujo gastroesofágico.En las sociedades occidentales, el número de personas con sobrepeso y obesidad ha aumentado en los últimos años, y se proyecta que seguirá en ascenso. Es posible que en los próximos años, el exceso de peso sea el factor relacionado con el estilo de vida asociado con mayor frecuencia con la aparición de tumores
CANCER Y OBESIDAD
Lancet 371(9612):569-578 Feb, 2008
IntroducciónEl exceso de peso, definido como el índice de masa corporal (IMC) de entre 25 y 29.9 kg/m2 y la obesidad -IMC mayor de 30 kg/m2- se asociarían con un mayor riesgo de presentar distintos tumores. Sin embargo, debido a las diferencias en el diseño de los estudios realizados para demostrarlo, es difícil establecer claramente la relación entre el IMC y el riesgo de cáncer.En 2007, en un informe de la World Cancer Research Fund se concluyó que el exceso de peso se asociaría con un riesgo mayor de adenocarcinoma de esófago, cáncer de páncreas, cáncer colorrectal, de mama en la posmenopausia, de endometrio y de riñón, y también que existe una relación probable con el cáncer de vesícula biliar. Sin embargo, no se ha estudiado si el exceso de peso se vincula con una mayor incidencia de tumores menos frecuentes, si el sexo influye sobre el riesgo y si el riesgo es similar en poblaciones diferentes.MétodosPara esta revisión sistemática, los autores analizaron los artículos de las bases de datos Medline y Embase en los que se evaluaba la asociación entre el peso y la incidencia de cáncer de diferentes localizaciones: colorrectal, gastroesofágico, hepatobiliar, leucemia, pulmón, melanoma, mieloma múltiple, linfomas no Hodgkin, páncreas, riñón, tiroides, próstata, mama, endometrio y ovarios. Incluyeron los estudios en los que se describía el IMC inicial de los pacientes y la incidencia de cáncer durante el seguimiento. En los trabajos se debía indicar por separado el riesgo en hombres y en mujeres -riesgo relativo, hazard ratio u odds ratio- con intervalos de confianza del 95%, y su relación con las tres categorías del IMC. Se incluyeron estudios de cohorte, estudios de casos y controles anidados de los estudios de cohorte y los grupos control de los ensayos clínicos controlados. Dos investigadores analizaron por separado los criterios de inclusión de los artículos seleccionados.Dividieron a la población en 5 grupos según la proveniencia del estudio: norteamericanos (80% raza blanca), europeos y australianos, los provenientes de Asia y del Pacífico, los que incluían diversas razas y los que incluían principalmente individuos afroamericanos.La calidad metodológica se evaluó en función de la duración del seguimiento, si el IMC era el informado por el paciente o medido por los investigadores y el método por el que se habían ajustado los resultados por los potenciales factores de confusión.Las estimaciones de riesgo específicas para las diferentes categorías se transformaron en factores para estimar el cociente de riesgo (risk ratio) asociado con el aumento de 5 kg/m2 del IMC, y el valor asignado a cada categoría del IMC era el valor medio en las categorías cerradas y la mediana en las categorías abiertas. Combinaron el cociente de riesgo del incremento de 5 kg/m2 del IMC con el modelo de efectos al azar y utilizaron el factor para estimar el riesgo más ajustado.Evaluaron la heterogeneidad de los estudios y realizaron análisis de meta-regresión para identificar las variables de cada estudio que modificaban la asociación entre el aumento del IMC y el riesgo de cáncer y que podrían influir en la heterogeneidad de los resultados. Realizaron luego análisis de sensibilidad y midieron la influencia de cada estudio sobre los resultados generales. También evaluaron la presencia de sesgos de publicaciónResultadosSe incluyeron 141 artículos que cumplían con los criterios preestablecidos. Estos trabajos se referían a 76 estudios -67 de cohorte, 6 de casos y controles anidados y 3 ensayos clínicos aleatorizados. Veintiocho provenían de EE. UU., 35 de Europa y Australia, 11 de Asia y el Pacífico, una cohorte era de distintas razas y en dos estudios se analizaron individuos de raza negra. La mayoría de los artículos habían sido publicados después de 2004.En el análisis se incluyeron 282 137 casos de cáncer, 154 333 en hombres y 127 804 en mujeres, en un seguimiento de más de 133 000 000 personas/año. El tiempo de seguimiento, el método utilizado para determinar el IMC y el número de factores de confusión fueron diferentes para los distintos tumores.En los hombres, el aumento del IMC se asoció con una mayor incidencia de adenocarcinoma de esófago (RR 1.52), tiroides (RR 1.33), colon (RR 1.24) y renal (RR 1.24) y se observó una relación más débil con el melanoma (RR 1.17), mieloma múltiple (RR 1.11), cáncer de recto (RR 1.09), leucemia (RR 1.08) y linfoma no Hodgkin (RR 1.06). Se verificó una elevada heterogeneidad entre los estudios en los que se analizaban los cánceres de tiroides y de hígado, mientras que en los otros fue moderada o baja.En las mujeres, el incremento del IMC de 5 kg/m2 se asoció con el aumento de riesgo de cáncer de endometrio (RR 1.59), vesícula biliar (RR 1.59), renal (RR 1.34) y adenocarcinoma de esófago (RR 1.51), y se observó una relación más débil con el riesgo de leucemia (RR 1.17), cáncer de tiroides (RR1.14), cáncer de mama en la posmenopausia (RR 1.12), páncreas (RR 1.12), colon (RR 1.09) y linfomas no Hodgkin (RR 1.07). La heterogeneidad fue elevada para los cánceres de endometrio, pulmón y leucemia y moderada o baja para los tumores de otras localizaciones.Asimismo, se observó una asociación negativa entre el incremento del IMC y el riesgo de cáncer de pulmón (RR 0.76 en los hombres y 0.8 en las mujeres), pero el tabaquismo, que en general se vincula con un IMC más bajo, es un factor de confusión importante para el análisis del riesgo de cáncer de pulmón. En 5 estudios prospectivos se comparó la relación entre el IMC y el cáncer de pulmón en pacientes tabaquistas y no tabaquistas, y se observó que el cociente de riesgo en los fumadores era de 0.76 (IC 95% 0.67- 0.85), mientras que no se encontró relación entre los no fumadores.Los autores realizaron análisis de meta-regresión para evaluar si existían diferencias entre hombres y mujeres y verificaron una asociación más fuerte entre el aumento del IMC y el cáncer de colon y de recto en los hombres, mientras que en las mujeres, la relación más fuerte se observó respecto del cáncer renal. Las observaciones acerca del cáncer de colon se registraron en varios estudios, mientras que la relación entre el IMC y los otros tumores surgían principalmente de un estudio realizado en Noruega.En todas las poblaciones se demostró la existencia de la asociación entre el IMC y el riesgo de cáncer, aunque la heterogeneidad de los estudios podría explicar las diferencias de los resultados respecto de algunos tumores. Por ejemplo, en los trabajos provenientes de Asia y del Pacífico se observó la relación entre el IMC y el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas que no se registró en los estudios provenientes de otros lugares. Asimismo, la asociación entre el IMC y el cáncer de mama en la posmenopausia también fue más notoria en los ensayos en los que se analizaba esa población que en los realizados en EE.UU., Australia y Europa.El riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia fue similar en estudios en los que se incluían sólo mujeres posmenopáusicas y en aquellos que incluían tanto mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas.El método por el que se obtenía el IMC influyó sobre la asociación de este parámetro con el cáncer en las mujeres pero no en los hombres, y no se observaron otras variables dependientes de los estudios que modificaran los resultados.Cuando el análisis se realizó con un modelo de efectos fijos en lugar de con un modelo de efectos aleatorios, los hallazgos fueron similares, aunque se comprobó que el cociente de riesgo para el cáncer de hígado y de tiroides era menor en los hombres y que el cociente de riesgo del cáncer de vesícula en las mujeres era más atenuado.Los puntos intermedios determinados para el IMC por los autores del estudio no modificaron los resultados respecto de los valores asignados en otros ensayos clínicos.Se observó que la asociación entre el aumento del IMC y el cáncer de endometrio no es lineal, y que el incremento del riesgo por cada 5 kg/m2 de aumento del IMC era más importante en aquellas personas con IMC mayor de 28 kg/m2 (RR 3.04).Finalmente, se comprobó que existirían diferencias respecto del riesgo de cáncer de colon en hombres y en mujeres y que en los estudios con poblaciones más pequeñas este riesgo era más notorio. Sin embargo, estas diferencias se mantuvieron cuando se excluyeron del análisis los estudios en los que se habían incluido menos de 150 pacientes.DiscusiónEl aumento del IMC se asocia con el incremento del riesgo de cáncer de diferentes localizaciones y, si bien este riesgo sería semejante en individuos de razas distintas, en los estudios provenientes de Asia y del Pacífico se encontró una relación más fuerte con el cáncer de mama; sin embargo, estas observaciones deberían ser confirmadas con nuevos ensayos clínicos. Los autores explican que en la realización de los metanálisis siempre existe el riesgo de aparición de sesgos y de que los factores de confusión provenientes de los ensayos cínicos incluidos en la revisión influyan sobre los resultados. Para disminuir este riesgo, incluyeron únicamente estudios prospectivos y de cohorte anidados incluidos en los ensayos clínicos prospectivos y excluyeron otros estudios de casos y controles en los que la probabilidad de algunos sesgos es mayor. Asimismo, realizaron análisis de meta-regresión para evaluar la heterogeneidad de los trabajos. Demostraron que el método utilizado para la obtención del IMC (medición de la talla y el peso por los investigadores o la información brindada por los participantes) afecta los resultados y genera mayor heterogeneidad, y que este efecto sería más notorio en las mujeres que en los hombres.El aumento del IMC se asocia con una mayor incidencia de algunos cánceres, aunque no de todos, y esta observación indicaría que esta relación no se debe a la presencia de sesgos o de factores de confusión. Sin embargo, los autores aclaran que en el análisis de algunos estudios no se incluyeron posibles factores de confusión, como el tabaquismo en relación con el cáncer escamoso de esófago, que se asocia con el incremento del riesgo de este tipo de tumor.Con respecto al cáncer de mama en la posmenopausia se observó que el aumento del IMC, tanto antes de la menopausia como después de ésta, se vincula con un mayor riesgo, aunque explican que en los estudios no se evaluó la influencia de factores como el tratamiento de reemplazo hormonal o las imágenes de las mamografías que podrían ser factores de confusión.Los autores expresan que otras medidas antropométricas, como la relación cintura-cadera o la circunferencia de cintura podrían ser superiores al IMC para evaluar la masa grasa visceral y, por lo tanto, la relación entre el exceso de peso y el riesgo de cáncer. Pero debido a que estas mediciones se habían registrado en pocos artículos, no pudieron evaluar esta relación. Destacan que en este estudio se observaron diferencias entre hombres y mujeres en cuanto al impacto del IMC sobre el riesgo de cáncer, factor que se debería considerar en próximos trabajos al respecto.Los mecanismos por los cuales la obesidad se asociaría con el riesgo de cáncer no se han establecido con claridad, pero los factores hormonales como la insulina y el factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1), las hormonas sexuales y las adipoquinas podrían estar implicados. Si bien la insulina se vincula con los otros tres ejes hormonales, el papel de los distintos factores variaría en relación con los diferentes tipos de cáncer. La hiperinsulinemia crónica se asocia con el incremento del IGF-1 libre que produce cambios que favorecen la proliferación celular e inhiben la apoptosis y, por lo tanto, facilitaría la aparición de tumores.El incremento del IGF-1 se asocia con un aumento del riesgo de cáncer de colon, recto y próstata y también con el cáncer de mama en la premenopausia. En las mujeres, la concentración de IGF-1 suele ser superior a la que se encuentra en los hombres.El exceso de enzima aromatasa, secundario al exceso de tejido adiposo, podría estar relacionado con el aumento del riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia. Esta enzima transforma los precursores androgénicos en estradiol. Asimismo, el exceso de estradiol promueve la proliferación de las células del endometrio e inhibe la apoptosis, y la hiperinsulinemia, que se vincula con la disminución de la concentración de globulina fijadora de hormonas sexuales, causa un incremento del estradiol biodisponible.En las mujeres, a diferencia de lo que ocurre en los hombres, la obesidad se asocia con el aumento de la concentración de testosterona, lo que podría explicar algunas diferencias que se observan entre los dos sexos respecto de la relación del IMC con el riesgo de cáncer.La concentración plasmática de adiponectina tiene una relación inversa con el IMC y se encuentra más elevada en las mujeres que en los hombres. Esta adipoquina aumenta la sensibilidad a la insulina y, en ensayos con animales, se ha demostrado que inhibe el crecimiento tumoral. En algunos estudios con seres humanos se ha demostrado una relación inversa entre la concentración de adiponectina y el riesgo de cáncer.Sin embargo, estos no serían los únicos factores relacionados con la obesidad que favorecerían la aparición de tumores. Entre otros mecanismos se mencionan el efecto de las citoquinas inflamatorias, la alteración de la respuesta inmune, el estrés oxidativo, la hipertensión, la peroxidación de lípidos y el reflujo gastroesofágico.En las sociedades occidentales, el número de personas con sobrepeso y obesidad ha aumentado en los últimos años, y se proyecta que seguirá en ascenso. Es posible que en los próximos años, el exceso de peso sea el factor relacionado con el estilo de vida asociado con mayor frecuencia con la aparición de tumores
Oncoperu
IntroducciónEl exceso de peso, definido como el índice de masa corporal (IMC) de entre 25 y 29.9 kg/m2 y la obesidad -IMC mayor de 30 kg/m2- se asociarían con un mayor riesgo de presentar distintos tumores. Sin embargo, debido a las diferencias en el diseño de los estudios realizados para demostrarlo, es difícil establecer claramente la relación entre el IMC y el riesgo de cáncer.En 2007, en un informe de la World Cancer Research Fund se concluyó que el exceso de peso se asociaría con un riesgo mayor de adenocarcinoma de esófago, cáncer de páncreas, cáncer colorrectal, de mama en la posmenopausia, de endometrio y de riñón, y también que existe una relación probable con el cáncer de vesícula biliar. Sin embargo, no se ha estudiado si el exceso de peso se vincula con una mayor incidencia de tumores menos frecuentes, si el sexo influye sobre el riesgo y si el riesgo es similar en poblaciones diferentes.MétodosPara esta revisión sistemática, los autores analizaron los artículos de las bases de datos Medline y Embase en los que se evaluaba la asociación entre el peso y la incidencia de cáncer de diferentes localizaciones: colorrectal, gastroesofágico, hepatobiliar, leucemia, pulmón, melanoma, mieloma múltiple, linfomas no Hodgkin, páncreas, riñón, tiroides, próstata, mama, endometrio y ovarios. Incluyeron los estudios en los que se describía el IMC inicial de los pacientes y la incidencia de cáncer durante el seguimiento. En los trabajos se debía indicar por separado el riesgo en hombres y en mujeres -riesgo relativo, hazard ratio u odds ratio- con intervalos de confianza del 95%, y su relación con las tres categorías del IMC. Se incluyeron estudios de cohorte, estudios de casos y controles anidados de los estudios de cohorte y los grupos control de los ensayos clínicos controlados. Dos investigadores analizaron por separado los criterios de inclusión de los artículos seleccionados.Dividieron a la población en 5 grupos según la proveniencia del estudio: norteamericanos (80% raza blanca), europeos y australianos, los provenientes de Asia y del Pacífico, los que incluían diversas razas y los que incluían principalmente individuos afroamericanos.La calidad metodológica se evaluó en función de la duración del seguimiento, si el IMC era el informado por el paciente o medido por los investigadores y el método por el que se habían ajustado los resultados por los potenciales factores de confusión.Las estimaciones de riesgo específicas para las diferentes categorías se transformaron en factores para estimar el cociente de riesgo (risk ratio) asociado con el aumento de 5 kg/m2 del IMC, y el valor asignado a cada categoría del IMC era el valor medio en las categorías cerradas y la mediana en las categorías abiertas. Combinaron el cociente de riesgo del incremento de 5 kg/m2 del IMC con el modelo de efectos al azar y utilizaron el factor para estimar el riesgo más ajustado.Evaluaron la heterogeneidad de los estudios y realizaron análisis de meta-regresión para identificar las variables de cada estudio que modificaban la asociación entre el aumento del IMC y el riesgo de cáncer y que podrían influir en la heterogeneidad de los resultados. Realizaron luego análisis de sensibilidad y midieron la influencia de cada estudio sobre los resultados generales. También evaluaron la presencia de sesgos de publicaciónResultadosSe incluyeron 141 artículos que cumplían con los criterios preestablecidos. Estos trabajos se referían a 76 estudios -67 de cohorte, 6 de casos y controles anidados y 3 ensayos clínicos aleatorizados. Veintiocho provenían de EE. UU., 35 de Europa y Australia, 11 de Asia y el Pacífico, una cohorte era de distintas razas y en dos estudios se analizaron individuos de raza negra. La mayoría de los artículos habían sido publicados después de 2004.En el análisis se incluyeron 282 137 casos de cáncer, 154 333 en hombres y 127 804 en mujeres, en un seguimiento de más de 133 000 000 personas/año. El tiempo de seguimiento, el método utilizado para determinar el IMC y el número de factores de confusión fueron diferentes para los distintos tumores.En los hombres, el aumento del IMC se asoció con una mayor incidencia de adenocarcinoma de esófago (RR 1.52), tiroides (RR 1.33), colon (RR 1.24) y renal (RR 1.24) y se observó una relación más débil con el melanoma (RR 1.17), mieloma múltiple (RR 1.11), cáncer de recto (RR 1.09), leucemia (RR 1.08) y linfoma no Hodgkin (RR 1.06). Se verificó una elevada heterogeneidad entre los estudios en los que se analizaban los cánceres de tiroides y de hígado, mientras que en los otros fue moderada o baja.En las mujeres, el incremento del IMC de 5 kg/m2 se asoció con el aumento de riesgo de cáncer de endometrio (RR 1.59), vesícula biliar (RR 1.59), renal (RR 1.34) y adenocarcinoma de esófago (RR 1.51), y se observó una relación más débil con el riesgo de leucemia (RR 1.17), cáncer de tiroides (RR1.14), cáncer de mama en la posmenopausia (RR 1.12), páncreas (RR 1.12), colon (RR 1.09) y linfomas no Hodgkin (RR 1.07). La heterogeneidad fue elevada para los cánceres de endometrio, pulmón y leucemia y moderada o baja para los tumores de otras localizaciones.Asimismo, se observó una asociación negativa entre el incremento del IMC y el riesgo de cáncer de pulmón (RR 0.76 en los hombres y 0.8 en las mujeres), pero el tabaquismo, que en general se vincula con un IMC más bajo, es un factor de confusión importante para el análisis del riesgo de cáncer de pulmón. En 5 estudios prospectivos se comparó la relación entre el IMC y el cáncer de pulmón en pacientes tabaquistas y no tabaquistas, y se observó que el cociente de riesgo en los fumadores era de 0.76 (IC 95% 0.67- 0.85), mientras que no se encontró relación entre los no fumadores.Los autores realizaron análisis de meta-regresión para evaluar si existían diferencias entre hombres y mujeres y verificaron una asociación más fuerte entre el aumento del IMC y el cáncer de colon y de recto en los hombres, mientras que en las mujeres, la relación más fuerte se observó respecto del cáncer renal. Las observaciones acerca del cáncer de colon se registraron en varios estudios, mientras que la relación entre el IMC y los otros tumores surgían principalmente de un estudio realizado en Noruega.En todas las poblaciones se demostró la existencia de la asociación entre el IMC y el riesgo de cáncer, aunque la heterogeneidad de los estudios podría explicar las diferencias de los resultados respecto de algunos tumores. Por ejemplo, en los trabajos provenientes de Asia y del Pacífico se observó la relación entre el IMC y el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas que no se registró en los estudios provenientes de otros lugares. Asimismo, la asociación entre el IMC y el cáncer de mama en la posmenopausia también fue más notoria en los ensayos en los que se analizaba esa población que en los realizados en EE.UU., Australia y Europa.El riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia fue similar en estudios en los que se incluían sólo mujeres posmenopáusicas y en aquellos que incluían tanto mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas.El método por el que se obtenía el IMC influyó sobre la asociación de este parámetro con el cáncer en las mujeres pero no en los hombres, y no se observaron otras variables dependientes de los estudios que modificaran los resultados.Cuando el análisis se realizó con un modelo de efectos fijos en lugar de con un modelo de efectos aleatorios, los hallazgos fueron similares, aunque se comprobó que el cociente de riesgo para el cáncer de hígado y de tiroides era menor en los hombres y que el cociente de riesgo del cáncer de vesícula en las mujeres era más atenuado.Los puntos intermedios determinados para el IMC por los autores del estudio no modificaron los resultados respecto de los valores asignados en otros ensayos clínicos.Se observó que la asociación entre el aumento del IMC y el cáncer de endometrio no es lineal, y que el incremento del riesgo por cada 5 kg/m2 de aumento del IMC era más importante en aquellas personas con IMC mayor de 28 kg/m2 (RR 3.04).Finalmente, se comprobó que existirían diferencias respecto del riesgo de cáncer de colon en hombres y en mujeres y que en los estudios con poblaciones más pequeñas este riesgo era más notorio. Sin embargo, estas diferencias se mantuvieron cuando se excluyeron del análisis los estudios en los que se habían incluido menos de 150 pacientes.DiscusiónEl aumento del IMC se asocia con el incremento del riesgo de cáncer de diferentes localizaciones y, si bien este riesgo sería semejante en individuos de razas distintas, en los estudios provenientes de Asia y del Pacífico se encontró una relación más fuerte con el cáncer de mama; sin embargo, estas observaciones deberían ser confirmadas con nuevos ensayos clínicos. Los autores explican que en la realización de los metanálisis siempre existe el riesgo de aparición de sesgos y de que los factores de confusión provenientes de los ensayos cínicos incluidos en la revisión influyan sobre los resultados. Para disminuir este riesgo, incluyeron únicamente estudios prospectivos y de cohorte anidados incluidos en los ensayos clínicos prospectivos y excluyeron otros estudios de casos y controles en los que la probabilidad de algunos sesgos es mayor. Asimismo, realizaron análisis de meta-regresión para evaluar la heterogeneidad de los trabajos. Demostraron que el método utilizado para la obtención del IMC (medición de la talla y el peso por los investigadores o la información brindada por los participantes) afecta los resultados y genera mayor heterogeneidad, y que este efecto sería más notorio en las mujeres que en los hombres.El aumento del IMC se asocia con una mayor incidencia de algunos cánceres, aunque no de todos, y esta observación indicaría que esta relación no se debe a la presencia de sesgos o de factores de confusión. Sin embargo, los autores aclaran que en el análisis de algunos estudios no se incluyeron posibles factores de confusión, como el tabaquismo en relación con el cáncer escamoso de esófago, que se asocia con el incremento del riesgo de este tipo de tumor.Con respecto al cáncer de mama en la posmenopausia se observó que el aumento del IMC, tanto antes de la menopausia como después de ésta, se vincula con un mayor riesgo, aunque explican que en los estudios no se evaluó la influencia de factores como el tratamiento de reemplazo hormonal o las imágenes de las mamografías que podrían ser factores de confusión.Los autores expresan que otras medidas antropométricas, como la relación cintura-cadera o la circunferencia de cintura podrían ser superiores al IMC para evaluar la masa grasa visceral y, por lo tanto, la relación entre el exceso de peso y el riesgo de cáncer. Pero debido a que estas mediciones se habían registrado en pocos artículos, no pudieron evaluar esta relación. Destacan que en este estudio se observaron diferencias entre hombres y mujeres en cuanto al impacto del IMC sobre el riesgo de cáncer, factor que se debería considerar en próximos trabajos al respecto.Los mecanismos por los cuales la obesidad se asociaría con el riesgo de cáncer no se han establecido con claridad, pero los factores hormonales como la insulina y el factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1), las hormonas sexuales y las adipoquinas podrían estar implicados. Si bien la insulina se vincula con los otros tres ejes hormonales, el papel de los distintos factores variaría en relación con los diferentes tipos de cáncer. La hiperinsulinemia crónica se asocia con el incremento del IGF-1 libre que produce cambios que favorecen la proliferación celular e inhiben la apoptosis y, por lo tanto, facilitaría la aparición de tumores.El incremento del IGF-1 se asocia con un aumento del riesgo de cáncer de colon, recto y próstata y también con el cáncer de mama en la premenopausia. En las mujeres, la concentración de IGF-1 suele ser superior a la que se encuentra en los hombres.El exceso de enzima aromatasa, secundario al exceso de tejido adiposo, podría estar relacionado con el aumento del riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia. Esta enzima transforma los precursores androgénicos en estradiol. Asimismo, el exceso de estradiol promueve la proliferación de las células del endometrio e inhibe la apoptosis, y la hiperinsulinemia, que se vincula con la disminución de la concentración de globulina fijadora de hormonas sexuales, causa un incremento del estradiol biodisponible.En las mujeres, a diferencia de lo que ocurre en los hombres, la obesidad se asocia con el aumento de la concentración de testosterona, lo que podría explicar algunas diferencias que se observan entre los dos sexos respecto de la relación del IMC con el riesgo de cáncer.La concentración plasmática de adiponectina tiene una relación inversa con el IMC y se encuentra más elevada en las mujeres que en los hombres. Esta adipoquina aumenta la sensibilidad a la insulina y, en ensayos con animales, se ha demostrado que inhibe el crecimiento tumoral. En algunos estudios con seres humanos se ha demostrado una relación inversa entre la concentración de adiponectina y el riesgo de cáncer.Sin embargo, estos no serían los únicos factores relacionados con la obesidad que favorecerían la aparición de tumores. Entre otros mecanismos se mencionan el efecto de las citoquinas inflamatorias, la alteración de la respuesta inmune, el estrés oxidativo, la hipertensión, la peroxidación de lípidos y el reflujo gastroesofágico.En las sociedades occidentales, el número de personas con sobrepeso y obesidad ha aumentado en los últimos años, y se proyecta que seguirá en ascenso. Es posible que en los próximos años, el exceso de peso sea el factor relacionado con el estilo de vida asociado con mayor frecuencia con la aparición de tumores
Oncoperu
miércoles, 3 de marzo de 2010
DANO HEPATICO EN CIRUGIA BARIATRICA
Título original:Prospective Study of the Long-Term Effects of Bariatric Surgery on Liver Injury in Patients Without Advanced DiseaseTítulo en castellano:Estudio Prospectivo de los Efectos a Largo Plazo de la Cirugía Bariátrica en el Daño Hepático en los Pacientes sin Enfermedad AvanzadaExtensión del Resumen-SIIC en castellano:2.67 páginas impresas en papel A4
ReSIIC editado en:CirugíaNutrición Anatomía Patológica Endocrinología y Metabolismo Gastroenterología Medicina Interna
IntroducciónLa obesidad grave está vinculada con la aparición de enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) y la cirugía bariátrica produce disminución de peso y aumento del tiempo de supervivencia de los pacientes obesos. No obstante, poco se sabe sobre los efectos de este procedimiento sobre el daño hepático. En la actualidad, la determinación de los efectos secundarios a largo plazo se ha convertido en una cuestión casi obligatoria. Entre dichos efectos potenciales, la evaluación del grado de lesión hepática es esencial debido a la insuficiencia hepática que ha sido observada en los sujetos obesos que fueron sometidos a bypass yeyunoileal, un procedimiento que ha dejado de utilizarse. A pesar de que la implementación de los más recientes procedimientos de cirugía bariátrica (bypass biliointestinal, bypass gástrico y banda gástrica) ha mejorado los resultados a corto plazo, todavía persiste la sospecha acerca de la progresión de la fibrosis, ya que no hay datos disponibles que incluyan el seguimiento a largo plazo con biopsias hepáticas consecutivas. Los autores consideran que sólo los estudios prospectivos a largo plazo determinarán si la cirugía bariátrica exacerba o no la progresión de la fibrosis.Una escala objetiva de la lesión de los órganos inducida por la obesidad permitirá el análisis de los mecanismos involucrados en los efectos de la cirugía bariátrica en el largo plazo. Con este fin, los médicos clínicos utilizan la cuantificación histológica del grado de esteatosis hepática, un método útil, reproducible y que tiene una variabilidad intraobservador de 0.98. Además, los profesionales cuentan con la evolución de la resistencia a la insulina (RI), ya que es un parámetro relevante debido a su correlación con los factores de riesgo cardiovascular y a su participación en la lesión hepática inducida por la obesidad. En un estudio prospectivo se observó que los pacientes que presentaron un perfil de RI refractario luego de un año de la intervención quirúrgica fueron más resistentes a los efectos beneficiosos de la cirugía sobre la lesión hepática. Sin embargo, la utilidad de este criterio en la predicción de la evolución a largo plazo del daño hepático debe ser evaluada antes de ser tenida en cuenta. El objetivo del presente estudio prospectivo (5 años) fue la evaluación de la presencia de fibrosis y de las características histológicas de la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) en sujetos con obesidad grave, luego de la realización de la cirugía bariátrica. También se determinó la evolución a largo plazo de la lesión hepática inducida por la obesidad.Pacientes y métodosLa cirugía bariátrica se efectuó en 381 pacientes y los datos clínicos y biológicos, junto con los de las biopsias hepáticas, fueron recolectados previo al procedimiento quirúrgico, al año de realizado y 5 años después la intervención. Los criterios de inclusión fueron la presencia de obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 40 kg/m2) o de obesidad grave (IMC > 35 kg/m2), al menos un factor de comorbilidad (hipertensión arterial o diabetes mellitus) durante 5 años o más y resistencia a los tratamientos médicos. Además, la ausencia de contraindicaciones médicas o psicológicas para la cirugía, y de consumo actual excesivo de alcohol definido como un promedio diario de 20 g/d para las mujeres y 30 g/d para los hombres, y de antecedentes de consumo excesivo por un período de más de 2 años en cualquier momento en los últimos 20 años. Por último, no haber consumido durante un largo plazo fármacos hepatotóxicos y pesquisa negativa de enfermedades crónicas del hígado como la hepatitis B y C y la hemocromatosis genética. Los tres procedimientos que se realizaron fueron el bypass biliointestinal, el bypass gástrico y la banda gástrica. La RI fue evaluada mediante el índice cuantitativo QUICKI y se empleó el perfil de RI refractario, definido como un índice de RI mayor de 3.13 en un año. Las biopsias hepáticas se realizaron durante el procedimiento operativo en un promedio de 1 a 5 años luego de la cirugía. Las muestras de las biopsias fueron clasificadas de acuerdo con el NAFLD score (NAS), el cual está representado por la suma de los puntajes para la esteatosis (0 a 3), la inflamación lobular (0 a 3) y el balonamiento (0 a 2), con un rango de 0 a 8. La EHNA fue considerada probable o definitiva (NAS mayor o igual a 3) o definitiva (NAS mayor o igual a 5). La fibrosis hepática se evaluó de manera semicuantitativa con una escala de 5 grados: F0: normal; F1: fibrosis focal pericelular en la zona 3, F2: fibrosis pericelular y perivenular circunscrita a las zonas 2 y 3, con fibrosis o sin fibrosis portal o periportal; F3: puentes o fibrosis extensa con distorsión de la arquitectura y sin cirrosis evidente, y F4: cirrosis.ResultadosUn total de 294 mujeres y 87 hombres con obesidad fueron incluidos en el presente análisis. Todos los participantes fueron sometidos a una biopsia durante el procedimiento quirúrgico (98.7% al inicio y en más del 80% de los individuos en riesgo por la biopsia al año o a los 5 años). La banda gástrica se colocó en 214 pacientes (56.2%) mientras que el bypass biliointestinal se realizó en 87 de los sujetos (22.8%) y el bypass gástrico en 80 participantes (21%). No se observaron diferencias significativas entre las distintas intervenciones quirúrgicas en relación con la puntuación NAS (1.77 ± 1.36 frente a 2.05 ± 1.26 frente a 1.9 ± 1.23; p = 0.13), con la esteatosis (34.5% ± 26.8% frente a 37.7% ± 28. 8% frente a 38.2% ± 24.1%; p = .4), con la inflamación (0. 14 ± 0.38 frente a 0.23 ± 0.42 frente 0.13 ± 0.33, p = 0.4) o con el balonamiento (0.16 ± 0.43 frente a 0.2 ± 0.46 frente a 0.16 ± 0.41, p = 0.8).Los hallazgos de la presente investigación demostraron que 5 años después de la cirugía los niveles de la fibrosis aumentaron de manera significativa. Sin embargo, 95.7% de los pacientes mantuvieron una puntuación de fibrosis menor o igual a 1. El porcentaje de sujetos con esteatosis se redujo de 37.4% antes de la cirugía a 16%, el NAS de 1.97 a 1, el balonamiento de 0.2 a 0.1 y la inflamación no presentó modificaciones. El porcentaje de pacientes con EHNA probable o definitiva disminuyó de manera notoria durante los 5 años de seguimiento de 27.4% a 14.2%.Además, los autores evaluaron si el perfil de RI refractario sigue siendo útil para predecir la evolución a largo plazo tanto de la esteatosis como del balonamiento, teniendo en cuenta la importancia de la RI en la patogénesis de ambos así como su estrecha evolución cinética. Los resultados demostraron que la cinética de RI igualó a la de esteatosis y a la del balonamiento; las mejorías más importantes se produjeron en el primer año y se mantuvieron a lo largo de los 5 años. La esteatosis y el balonamiento se produjeron con más frecuencia en pacientes con un perfil de RI refractario. En el análisis multivariado, este último predijo de forma independiente la persistencia de la esteatosis y del balonamiento luego de 5 años.DiscusiónLa presente investigación utilizó los hallazgos de biopsias hepáticas secuenciales para definir los resultados a largo plazo después de la cirugía bariátrica. Al igual que en otros estudios, los autores observaron que la mayoría de los pacientes pierde peso rápidamente y continúa perdiéndolo durante un lapso de 5 años. Los principales hallazgos de este análisis fueron que la fibrosis empeoró luego de 5 años, a pesar de que el 95% de los participantes tenía una puntuación de fibrosis menor o igual a 1 en dicho período. Además, la mejoría observada en los niveles de esteatosis y balonamiento se produjo principalmente en el primer año y persistió hasta después de 5 años. Asimismo, los mecanismos patogénicos de esteatosis y el balonamiento se hallaron muy relacionados con la RI. Por último, los autores señalan que la evolución a largo plazo puede predecirse por las mejorías tempranas en la RI. La evaluación a largo plazo de los niveles hepáticos de fibrosis representa un punto clave para determinar la seguridad de la cirugía bariátrica en estos pacientes. Este procedimiento por sí solo no parece estar asociado con el desarrollo de fibrosis moderada o extensa (F mayor o igual a 2). Sin embargo, hubo un empeoramiento significativo de la fibrosis desde el inicio hasta los 5 años, sin observarse grandes diferencias en el período entre el primer y el quinto año. Esto sugiere que la pérdida de peso inducida por dicha intervención se asocia con un empeoramiento de la fibrosis. No obstante, debido a que los pacientes con mayor grado de fibrosis presentaron valores de IMC y de NAS a los 5 años más elevados, con una tendencia a presentar mayor RI, los autores sugieren que el empeoramiento de la fibrosis puede estar relacionado con una historia natural más grave y con menores beneficios secundarios a la cirugía en lugar de por una exacerbación relacionada con el procedimiento en sí mismo. Por el contrario, una mejoría sostenida en la RI a largo plazo apoya la hipótesis inversa, de que la progresión de la fibrosis puede disminuir. Este estudio demostró que el perfil de RI refractario es un criterio independiente de la esteatosis, del balonamiento luego de un año y que principalmente predijo su persistencia a largo plazo. De hecho, la evolución cinética de la RI iguala a la cinética de la esteatosis y del balonamiento, con una mejoría más importante durante el primer año que se sostiene después de 5 años. Se necesitan más estudios de cohortes grandes para determinar si la mejoría en la RI se encuentra correlacionada con los beneficios en la supervivencia y con una disminución en las lesiones en otros órganos inducidas por la obesidad.ConclusiónCasi todos los pacientes con obesidad grave presentaron menores niveles de EHGNA y grados de fibrosis ligeramente aumentados luego de 5 años de la realización de la cirugía bariátrica. La esteatosis y la inflamación estuvieron estrechamente relacionadas con la RI y los efectos a largo plazo podrían predecirse por la mejoría temprana en la RI.
ReSIIC editado en:CirugíaNutrición Anatomía Patológica Endocrinología y Metabolismo Gastroenterología Medicina Interna
IntroducciónLa obesidad grave está vinculada con la aparición de enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) y la cirugía bariátrica produce disminución de peso y aumento del tiempo de supervivencia de los pacientes obesos. No obstante, poco se sabe sobre los efectos de este procedimiento sobre el daño hepático. En la actualidad, la determinación de los efectos secundarios a largo plazo se ha convertido en una cuestión casi obligatoria. Entre dichos efectos potenciales, la evaluación del grado de lesión hepática es esencial debido a la insuficiencia hepática que ha sido observada en los sujetos obesos que fueron sometidos a bypass yeyunoileal, un procedimiento que ha dejado de utilizarse. A pesar de que la implementación de los más recientes procedimientos de cirugía bariátrica (bypass biliointestinal, bypass gástrico y banda gástrica) ha mejorado los resultados a corto plazo, todavía persiste la sospecha acerca de la progresión de la fibrosis, ya que no hay datos disponibles que incluyan el seguimiento a largo plazo con biopsias hepáticas consecutivas. Los autores consideran que sólo los estudios prospectivos a largo plazo determinarán si la cirugía bariátrica exacerba o no la progresión de la fibrosis.Una escala objetiva de la lesión de los órganos inducida por la obesidad permitirá el análisis de los mecanismos involucrados en los efectos de la cirugía bariátrica en el largo plazo. Con este fin, los médicos clínicos utilizan la cuantificación histológica del grado de esteatosis hepática, un método útil, reproducible y que tiene una variabilidad intraobservador de 0.98. Además, los profesionales cuentan con la evolución de la resistencia a la insulina (RI), ya que es un parámetro relevante debido a su correlación con los factores de riesgo cardiovascular y a su participación en la lesión hepática inducida por la obesidad. En un estudio prospectivo se observó que los pacientes que presentaron un perfil de RI refractario luego de un año de la intervención quirúrgica fueron más resistentes a los efectos beneficiosos de la cirugía sobre la lesión hepática. Sin embargo, la utilidad de este criterio en la predicción de la evolución a largo plazo del daño hepático debe ser evaluada antes de ser tenida en cuenta. El objetivo del presente estudio prospectivo (5 años) fue la evaluación de la presencia de fibrosis y de las características histológicas de la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) en sujetos con obesidad grave, luego de la realización de la cirugía bariátrica. También se determinó la evolución a largo plazo de la lesión hepática inducida por la obesidad.Pacientes y métodosLa cirugía bariátrica se efectuó en 381 pacientes y los datos clínicos y biológicos, junto con los de las biopsias hepáticas, fueron recolectados previo al procedimiento quirúrgico, al año de realizado y 5 años después la intervención. Los criterios de inclusión fueron la presencia de obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 40 kg/m2) o de obesidad grave (IMC > 35 kg/m2), al menos un factor de comorbilidad (hipertensión arterial o diabetes mellitus) durante 5 años o más y resistencia a los tratamientos médicos. Además, la ausencia de contraindicaciones médicas o psicológicas para la cirugía, y de consumo actual excesivo de alcohol definido como un promedio diario de 20 g/d para las mujeres y 30 g/d para los hombres, y de antecedentes de consumo excesivo por un período de más de 2 años en cualquier momento en los últimos 20 años. Por último, no haber consumido durante un largo plazo fármacos hepatotóxicos y pesquisa negativa de enfermedades crónicas del hígado como la hepatitis B y C y la hemocromatosis genética. Los tres procedimientos que se realizaron fueron el bypass biliointestinal, el bypass gástrico y la banda gástrica. La RI fue evaluada mediante el índice cuantitativo QUICKI y se empleó el perfil de RI refractario, definido como un índice de RI mayor de 3.13 en un año. Las biopsias hepáticas se realizaron durante el procedimiento operativo en un promedio de 1 a 5 años luego de la cirugía. Las muestras de las biopsias fueron clasificadas de acuerdo con el NAFLD score (NAS), el cual está representado por la suma de los puntajes para la esteatosis (0 a 3), la inflamación lobular (0 a 3) y el balonamiento (0 a 2), con un rango de 0 a 8. La EHNA fue considerada probable o definitiva (NAS mayor o igual a 3) o definitiva (NAS mayor o igual a 5). La fibrosis hepática se evaluó de manera semicuantitativa con una escala de 5 grados: F0: normal; F1: fibrosis focal pericelular en la zona 3, F2: fibrosis pericelular y perivenular circunscrita a las zonas 2 y 3, con fibrosis o sin fibrosis portal o periportal; F3: puentes o fibrosis extensa con distorsión de la arquitectura y sin cirrosis evidente, y F4: cirrosis.ResultadosUn total de 294 mujeres y 87 hombres con obesidad fueron incluidos en el presente análisis. Todos los participantes fueron sometidos a una biopsia durante el procedimiento quirúrgico (98.7% al inicio y en más del 80% de los individuos en riesgo por la biopsia al año o a los 5 años). La banda gástrica se colocó en 214 pacientes (56.2%) mientras que el bypass biliointestinal se realizó en 87 de los sujetos (22.8%) y el bypass gástrico en 80 participantes (21%). No se observaron diferencias significativas entre las distintas intervenciones quirúrgicas en relación con la puntuación NAS (1.77 ± 1.36 frente a 2.05 ± 1.26 frente a 1.9 ± 1.23; p = 0.13), con la esteatosis (34.5% ± 26.8% frente a 37.7% ± 28. 8% frente a 38.2% ± 24.1%; p = .4), con la inflamación (0. 14 ± 0.38 frente a 0.23 ± 0.42 frente 0.13 ± 0.33, p = 0.4) o con el balonamiento (0.16 ± 0.43 frente a 0.2 ± 0.46 frente a 0.16 ± 0.41, p = 0.8).Los hallazgos de la presente investigación demostraron que 5 años después de la cirugía los niveles de la fibrosis aumentaron de manera significativa. Sin embargo, 95.7% de los pacientes mantuvieron una puntuación de fibrosis menor o igual a 1. El porcentaje de sujetos con esteatosis se redujo de 37.4% antes de la cirugía a 16%, el NAS de 1.97 a 1, el balonamiento de 0.2 a 0.1 y la inflamación no presentó modificaciones. El porcentaje de pacientes con EHNA probable o definitiva disminuyó de manera notoria durante los 5 años de seguimiento de 27.4% a 14.2%.Además, los autores evaluaron si el perfil de RI refractario sigue siendo útil para predecir la evolución a largo plazo tanto de la esteatosis como del balonamiento, teniendo en cuenta la importancia de la RI en la patogénesis de ambos así como su estrecha evolución cinética. Los resultados demostraron que la cinética de RI igualó a la de esteatosis y a la del balonamiento; las mejorías más importantes se produjeron en el primer año y se mantuvieron a lo largo de los 5 años. La esteatosis y el balonamiento se produjeron con más frecuencia en pacientes con un perfil de RI refractario. En el análisis multivariado, este último predijo de forma independiente la persistencia de la esteatosis y del balonamiento luego de 5 años.DiscusiónLa presente investigación utilizó los hallazgos de biopsias hepáticas secuenciales para definir los resultados a largo plazo después de la cirugía bariátrica. Al igual que en otros estudios, los autores observaron que la mayoría de los pacientes pierde peso rápidamente y continúa perdiéndolo durante un lapso de 5 años. Los principales hallazgos de este análisis fueron que la fibrosis empeoró luego de 5 años, a pesar de que el 95% de los participantes tenía una puntuación de fibrosis menor o igual a 1 en dicho período. Además, la mejoría observada en los niveles de esteatosis y balonamiento se produjo principalmente en el primer año y persistió hasta después de 5 años. Asimismo, los mecanismos patogénicos de esteatosis y el balonamiento se hallaron muy relacionados con la RI. Por último, los autores señalan que la evolución a largo plazo puede predecirse por las mejorías tempranas en la RI. La evaluación a largo plazo de los niveles hepáticos de fibrosis representa un punto clave para determinar la seguridad de la cirugía bariátrica en estos pacientes. Este procedimiento por sí solo no parece estar asociado con el desarrollo de fibrosis moderada o extensa (F mayor o igual a 2). Sin embargo, hubo un empeoramiento significativo de la fibrosis desde el inicio hasta los 5 años, sin observarse grandes diferencias en el período entre el primer y el quinto año. Esto sugiere que la pérdida de peso inducida por dicha intervención se asocia con un empeoramiento de la fibrosis. No obstante, debido a que los pacientes con mayor grado de fibrosis presentaron valores de IMC y de NAS a los 5 años más elevados, con una tendencia a presentar mayor RI, los autores sugieren que el empeoramiento de la fibrosis puede estar relacionado con una historia natural más grave y con menores beneficios secundarios a la cirugía en lugar de por una exacerbación relacionada con el procedimiento en sí mismo. Por el contrario, una mejoría sostenida en la RI a largo plazo apoya la hipótesis inversa, de que la progresión de la fibrosis puede disminuir. Este estudio demostró que el perfil de RI refractario es un criterio independiente de la esteatosis, del balonamiento luego de un año y que principalmente predijo su persistencia a largo plazo. De hecho, la evolución cinética de la RI iguala a la cinética de la esteatosis y del balonamiento, con una mejoría más importante durante el primer año que se sostiene después de 5 años. Se necesitan más estudios de cohortes grandes para determinar si la mejoría en la RI se encuentra correlacionada con los beneficios en la supervivencia y con una disminución en las lesiones en otros órganos inducidas por la obesidad.ConclusiónCasi todos los pacientes con obesidad grave presentaron menores niveles de EHGNA y grados de fibrosis ligeramente aumentados luego de 5 años de la realización de la cirugía bariátrica. La esteatosis y la inflamación estuvieron estrechamente relacionadas con la RI y los efectos a largo plazo podrían predecirse por la mejoría temprana en la RI.
METASTASIS HEPATICA DE CANCER DE COLON
En la actualidad, la meta en el tratamiento del cáncer es la cura definitiva. Para la obtención de este objetivo es necesario un diagnóstico temprano, un tratamiento radical y un seguimiento estricto una vez realizado el tratamiento definitivo. En los pacientes sometidos a una cirugía de cáncer de colon con intención curativa, el seguimiento debe enfocarse hacia la detección de nuevos tumores o patologías preneoplásicas (por ejemplo, pólipos), recidivas tempranas y aparición de metástasis hepáticas (porcentaje de supervivencia del 40 % en un lapso de 5 años).La importancia en la detección de las metástasis hepáticas se centra en la diseminación hemática del cáncer de colon. A partir de allí se disemina hacia los pulmones, el sistema endocrino y el cerebro; por lo tanto, la incidencia de metástasis pulmonares en ausencia de las hepáticas es menor del 5%, y menor del 1% en caso del hueso y el cerebro. Este factor es importante para considerar la estadificación de la enfermedad y poder dividir a los pacientes en alto (por ejemplo, estadios IIb y III) y bajo riesgo (estadios I y IIa).Como el hígado es la primera localización de las metástasis del cáncer de colon, realizar una ecografía abdominal o una tomografía computarizada (TC) abdominal son las prácticas elegidas para el seguimiento. Otra ventaja en el diagnóstico es la expresión de marcadores tumorales por este tipo de neoplasia, que se utilizan también en el posoperatorio inmediato. El antígeno carcinoembrionario (ACE) es un simple estudio de laboratorio que sirve para la detección de recidivas hepáticas, entre otras. No es suficiente sólo con utilizar los métodos específicos para la detección, el tiempo en el que se deben realizar las evaluaciones posteriores al tratamiento es tan importante como la anamnesis y las imágenes. Para evaluar el momento óptimo en el seguimiento se debe saber que, en teoría, el crecimiento que lleva a la duplicación del tamaño tumoral en el cáncer de colon es de aproximadamente 13.5 días, pero en la práctica este tiempo se multiplica aproximadamente por 10, por lo que se estima un intervalo de crecimiento en 80 a 120 días; por lo tanto, el tiempo ideal para la evaluación periódica es cada 3 meses. Existen numerosos protocolos de seguimiento para los pacientes con cáncer de colon; el más utilizado y el de mayor referencia es el de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), que se toma como base para la adaptación de protocolos propios de cada sociedad de cirugía. Este sistema recomienda un seguimiento mínimo de los pacientes en estadios I y IIa, y en forma más intensiva en los estadios IIb y III; en éste se incluyen visitas médicas periódicas, mediciones de ACE cada 3 meses, TC abdómino-pelviana cada 6 meses (si el paciente presentó una lesión ubicada en recto inferior debe agregarse TC de tórax) y TC de tórax anual. Por el momento no existe un protocolo de seguimiento estandarizado para los pacientes con resección de metástasis hepáticas, pero resulta de buena práctica médica el seguimiento con evaluación de los niveles de ACE. Por lo tanto, en pacientes con niveles positivos de este marcador es necesario el seguimiento a través de éste cada 3 meses por los 2 años siguientes. Entonces, la primera evaluación luego del tratamiento instaurado debe ser a los 3 meses, con evaluación de ACE y solicitud de TC de abdomen y pelvis. Luego, el seguimiento debe realizarse cada 6 meses para evaluar el ACE y la TC de abdomen; además, se agrega tomografía de tórax cada 6-12 meses, según criterio medico, por los 5 años siguientes.Diagnóstico y extensión de la enfermedad neoplásica La mejor forma para determinar el pronóstico y la terapéutica de la enfermedad es el diagnóstico temprano de las metástasis hepáticas. Esto se ve favorecido por la gran oferta de técnicas de imágenes que pueden utilizarse para alcanzar esta meta (por ejemplo, ecografía abdominal, TC, resonancia magnética nuclear [RMN] y tomografía por emisión de positrones [PET]), aunque en la actualidad no se ha demostrado cuál de ellas es la técnica óptima. Igualmente, de todos los métodos existentes, los más utilizados son la ecografía abdominal y la TC, y se recurre a la RMN en casos poco específicos.Debe tenerse en cuenta que las metástasis hepáticas son lesiones hipovascularizadas si se comparan con el parénquima hepático normal en los estudios por imágenes. Esta diferencia se debe a que la vascularización de la tumoración es principalmente arterial y no portal, como es el caso del hígado. Como ejemplo se puede citar que durante la fase portal de la TC las lesiones se presentan con características hipodensas con realce periférico y continuo del contraste y, en ocasiones, rodeado de un halo hipodenso. Si se trata de un hígado con signos de esteatosis, la RMN es de mayor utilidad que la tomografía. En los tiempos T1 se presentan como lesiones hipointensas y en T2, hiperintensas; estas imágenes también se pueden observar hipointensas en el estudio dinámico con contraste con gadolinio. A partir de estas imágenes se pueden establecer importantes diagnósticos diferenciales. Los 3 principales son:- hemangioma: diagnóstico a tener en cuenta por la alta incidencia de estas lesiones, principalmente en pacientes oncológicos. En una TC, tanto en fase arterial como portal, estas imágenes se pueden observar en el 85 % de los casos, con diagnóstico definitivo incierto de una u otra patología. - esteatosis focal: también es frecuente encontrar esta patología en pacientes oncológicos. En este caso, el parénquima hepático presenta áreas de menor densidad debido a la infiltración grasa del órgano. Para el diagnóstico diferencial es importante tener en cuenta que la mayoría de las veces estos focos se observan en áreas específicas: por ejemplo, en los segmentos hepáticos III y IV, alrededor de la vesícula biliar o pueden ser subcapsulares.- lesiones nodulares focales: aún son de difícil diagnóstico por técnicas radiológicas. Son benignas en un 80% de los casos y, por lo tanto, es necesario evaluar a los pacientes cada 3-6 meses.Un método de bajo costo y no invasivo para la evaluación de las metástasis hepáticas es la ecografía abdominal. La única desventaja de este método reside en que depende del operador y, en algunas oportunidades, ciertas imágenes no pueden visualizarse si son muy pequeñas o, también, debido a la experiencia del ecografista. Igualmente, la ecografía abdominal puede emplearse en la práctica diaria por las ventajas ya mencionadas.La TC helicoidal (TCH) es la técnica de elección para la estadificación tumoral. Existen variados protocolos al respecto. Los requerimientos mínimos para su realización son: técnica helicoidal, cortes tomográficos menores de 5 mm, extensión hacia la pelvis y el tórax, utilización de contraste (2 ml/kg) e intervalo de inyección mayor de 3-5 ml/seg. Las fases del estudio incluyen: la fase portal (70 seg), la mejor para detectar metástasis; la fase de equilibrio (2-5 min) y, por último, la fase arterial. El último requerimiento mínimo es la determinación volumétrica del parénquima hepático restante en grandes hepatectomías.Cuando la TC está contraindicada (principalmente por alergia al iodo), la mejor alternativa es la RMN con gadolinio. Actualmente se utiliza la RMN con agentes de contraste hepatobiliar, que serían aún más específicos. También se puede realizar una PET con FDG (fluoro 2-deoxy-glucose); sin embargo, a los fines de la estadificación tumoral, su sensibilidad no es superior a la TCH.Las imágenes de estadificación deben incluir los siguientes datos: número de lesiones, su localización por segmentos, tipo de lesión, presencia o no de infiltración de las vías biliares y afección extrahepática (pulmones, diseminación peritoneal, adenopatías retroperitoneales, infiltración local).Una vez estadificado el tumor, es preciso evaluar la posibilidad de su resección, de acuerdo con los siguientes criterios: volumen de parénquima hepático residual insuficientes (debe ser mayor del 20-25%), infiltración de las 3 venas hepáticas, compromiso venoso, portal o de ambas venas hepáticas, y manifestaciones extrahepáticas. CirugíaSe debe tener en cuenta que la cirugía es el único tratamiento curativo; por lo tanto, debe intentarse una resección macroscópica completa y respetar la mayor cantidad de parénquima hepático que sea posible. Sin embargo, las recidivas hepáticas o extrahepáticas luego de la cirugía son frecuentes. Por lo tanto, hay que tener presentes los factores de pronóstico favorable y adverso luego de una resección quirúrgica.Factores de pronóstico favorableIncluyen un intervalo mayor de 12 meses entre la cirugía del tumor primario y la aparición de metástasis, la detección de menos de 4 metástasis hepáticas, localización en un solo lóbulo hepático y a distancia de estructuras vasculares y diámetro menor de 5 cm.Factores de pronóstico adversoAbarcan aquellos relacionados con el paciente (como la edad, el tipo de hepatectomía, ASA, enfermedad extrahepática), T2 o T3, estadio IIIc (N2) y la cantidad de metástasis y su localización.Quimioterapia neoadyuvanteEn pacientes sin criterios de resecabilidad se comienza con tratamiento quimioterápico; de ser eficiente, a posteriori, se considerará la posibilidad de tratamiento quirúrgico definitivo. En pacientes con 2 o más factores de pronóstico adverso, la quimioterapia es el tratamiento de elección.El efecto de la reducción del tamaño tumoral en pacientes tratados con quimioterapia sistémica, que luego se vuelven resecables, es conocido. No se debe olvidar que el objetivo del tratamiento no reside sólo en obtener buenas respuestas sino también evitar una elevada toxicidad hepática que imposibilitaría implementar una estrategia quirúrgica.Por lo tanto, la terapéutica recomendada es aquella que alcance los mayores resultados positivos con la menor toxicidad posible, y que luego permita la resección oncológica del tumor. La conducta quirúrgica debe estar basada en la tomografía inicial y se debe intentar resecar todos los focos tumorales.El tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer de colon debe basarse en una evaluación y un tratamiento multidisciplinario entre cirujanos, oncólogos, gastroenterólogos y especialistas en diagnóstico por imágenes, concluyen los autores.
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