domingo, 17 de enero de 2010

NEOPLASIA QUISTICA DEL PANCREAS


NEOPLASIAS QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS

INTRODUCCIÓN

El advenimiento de los nuevos métodos de DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ha permitido la detección frecuente de lesiones quísticas en la cavidad abdominal. Dichas lesiones quísticas según donde asienten tendrán diferente significación patológica: mientras un quiste seroso simple de riñón o de hígado sólo debe ser controlado, una lesión quística en el páncreas requiere la diferenciación entre un origen inflamatorio o neoplásico, y éste último a su vez, entre benigno, potencialmente maligno y carcinoma invasor.
Un análisis reciente de Spinelli et al sobre más de 24000 estudios de TAC y RMI durante un período de 8 años demostró la visualización de quistes pancreáticos en 290 pacientes (1.2%). Del total de estos 290 pacientes, 168 (59%) no tenían antecedentes de pancreatitis sugiriendo que el 0.7% de los pacientes sometidos a estudios de diagnóstico por imágenes puede tener alguna variedad de Neoplasia Quística del Páncreas.
Clásicamente se acepta que el 90% de los quistes pancreáticos son pseudoquistes. Sin embargo el promedio de la incidencia de antecedente de pancreatitis en los quistes pancreáticos de 4 últimos trabajos publicados es de solamente 32% (con un rango de 14% para Fernández-del Castillo et al y 46% para Megibow et al.). Esta significativa diferencia con los trabajos clásicos se deba probablemente al incremento en la detección de pequeños quistes asintomáticos en algunas series así como al sesgo de los reportes al provenir de centros de referencia, pero también pone en evidencia el aumento actual de reconocimiento de las Neoplasias Quísticas del Páncreas que en algunas series puede llegar al 60% de las lesiones quísticas pancreáticas y cuyo manejo sigue siendo muy controvertido.

PATOLOGÍA
Las neoplasias quísticas del páncreas según la WHO (World Health Organization) y la AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) son:
Neoplasia sólido-pseudopapilar (NSQP)
Neoplasia quística serosa (NQS)
Neoplasia quistica mucinosa (NQM)
Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM)
Estas cuatro neoplasias tienen comportamiento biológico diferente y deberían ser reconocidas entre sí para establecer el tratamiento adecuado. La neoplasia sólido-pseudopapilar es una enfermedad de baja malignidad, la quística serosa es benigna, y tanto la quística mucinosa como la intraductal papilar mucinosa tienen alto potencial maligno. Estas dos últimas se caracterizan por su secreción mucinosa pero mientras la neoplasia quística mucinosa se desarrolla a partir de las células ductales periféricas y en su evolución pierde la comunicación con el sistema ductal pancreático, la neoplasia intraductal papilar mucinosa crece en el interior del conducto de Wirsung o en sus ramas secundarias y su secreción mucinosa produce obstrucción ductal. Microscópicamente ambas tienen un epitelio cilíndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en Adenoma, Tumor Borderline, Carcinoma in situ y Carcinoma invasor, aún en un mismo paciente. Las formas no invasoras tienen buen pronóstico pero las invasoras tienen una sobrevida a 5 años del 37,5%para la NQM y del 58% para la NIPM.
Pero además, existen otras neoplasias pancreáticas que se presentan igual que estas lesiones quísticas como ser el tumor linfo-epitelial (benigno), otros malignos como algunos tumores neuro-endócrimos o adenocarcinoma de páncreas con degeneración quística y por último, otras neoplasias quísticas de difícil clasificación.
Los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes permiten la detección de cualquier neoplasia quística del páncreas pero, para poder establecer el diagnóstico diferencial entre ellas es esencial conocer la edad y sexo del paciente, así como la presencia o no de dilatación ductal.
Por ejemplo:
Lesión quística en páncreas
Sexo
Edad
Dil. duc
Tipo de neoplasia
Gran masa quística en cabeza
Mujer
13 años
-
Sólido-Pseudopapilar
Gran masa microquística, tipo panal de abeja, de apariencia sólida, en cabeza
Mujer
82 años
-
Quística Serosa
Gran masa macroquística, unilocular, en cuerpo o cola
Mujer
51 años
-
Quística Mucinosa
Múltiples quistes en racimo de uvas en cabeza y gancho
Hombre
64 años
Si
Intraductal papilar mucinosa

1- NEOPLASIA SÓLIDO-PSEUDOPAPILAR (<10%):>2cm


CIRUGIA
CONTROL



CAMBIOS



En particular:

TIPO DE NEOPLASIA
MALIGNIDAD
CONDUCTA TERAPEUTICA
Sólido-pseudopapilar
Baja malignidad
Resección en todos los casos utilizando en lo posible técnica conservadora.
Quística Serosa
Benigno
Resección sólo de los sintomáticos.
Asintomáticos (Resección? Control? Biopsia?)
Quística Mucinosa
Alto potencial maligno
Sintomático o mayor de 2 cms - resección
Menor de 2 cms- resección o control? Cambios- Resección
Intraductal papilar mucinosa
Alto potencial maligno
Biopsia intra-operatoria
Conducto secundario de cabeza- DPC
Conducto principal segmentario- Resección parcial
Conducto principal difuso- Sub-total o Total


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