NEOPLASIA QUISTICA DEL PANCREAS

NEOPLASIAS QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS

INTRODUCCIÓN

El advenimiento de los nuevos métodos de DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ha permitido la detección frecuente de lesiones quísticas en la cavidad abdominal. Dichas lesiones quísticas según donde asienten tendrán diferente significación patológica: mientras un quiste seroso simple de riñón o de hígado sólo debe ser controlado, una lesión quística en el páncreas requiere la diferenciación entre un origen inflamatorio o neoplásico, y éste último a su vez, entre benigno, potencialmente maligno y carcinoma invasor.
Un análisis reciente de Spinelli et al sobre más de 24000 estudios de TAC y RMI durante un período de 8 años demostró la visualización de quistes pancreáticos en 290 pacientes (1.2%). Del total de estos 290 pacientes, 168 (59%) no tenían antecedentes de pancreatitis sugiriendo que el 0.7% de los pacientes sometidos a estudios de diagnóstico por imágenes puede tener alguna variedad de Neoplasia Quística del Páncreas.
Clásicamente se acepta que el 90% de los quistes pancreáticos son pseudoquistes. Sin embargo el promedio de la incidencia de antecedente de pancreatitis en los quistes pancreáticos de 4 últimos trabajos publicados es de solamente 32% (con un rango de 14% para Fernández-del Castillo et al y 46% para Megibow et al.). Esta significativa diferencia con los trabajos clásicos se deba probablemente al incremento en la detección de pequeños quistes asintomáticos en algunas series así como al sesgo de los reportes al provenir de centros de referencia, pero también pone en evidencia el aumento actual de reconocimiento de las Neoplasias Quísticas del Páncreas que en algunas series puede llegar al 60% de las lesiones quísticas pancreáticas y cuyo manejo sigue siendo muy controvertido.

PATOLOGÍA
Las neoplasias quísticas del páncreas según la WHO (World Health Organization) y la AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) son:
Neoplasia sólido-pseudopapilar (NSQP)
Neoplasia quística serosa (NQS)
Neoplasia quistica mucinosa (NQM)
Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM)
Estas cuatro neoplasias tienen comportamiento biológico diferente y deberían ser reconocidas entre sí para establecer el tratamiento adecuado. La neoplasia sólido-pseudopapilar es una enfermedad de baja malignidad, la quística serosa es benigna, y tanto la quística mucinosa como la intraductal papilar mucinosa tienen alto potencial maligno. Estas dos últimas se caracterizan por su secreción mucinosa pero mientras la neoplasia quística mucinosa se desarrolla a partir de las células ductales periféricas y en su evolución pierde la comunicación con el sistema ductal pancreático, la neoplasia intraductal papilar mucinosa crece en el interior del conducto de Wirsung o en sus ramas secundarias y su secreción mucinosa produce obstrucción ductal. Microscópicamente ambas tienen un epitelio cilíndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en Adenoma, Tumor Borderline, Carcinoma in situ y Carcinoma invasor, aún en un mismo paciente. Las formas no invasoras tienen buen pronóstico pero las invasoras tienen una sobrevida a 5 años del 37,5%para la NQM y del 58% para la NIPM.
Pero además, existen otras neoplasias pancreáticas que se presentan igual que estas lesiones quísticas como ser el tumor linfo-epitelial (benigno), otros malignos como algunos tumores neuro-endócrimos o adenocarcinoma de páncreas con degeneración quística y por último, otras neoplasias quísticas de difícil clasificación.
Los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes permiten la detección de cualquier neoplasia quística del páncreas pero, para poder establecer el diagnóstico diferencial entre ellas es esencial conocer la edad y sexo del paciente, así como la presencia o no de dilatación ductal.
Por ejemplo:
Lesión quística en páncreas
Sexo
Edad
Dil. duc
Tipo de neoplasia
Gran masa quística en cabeza
Mujer
13 años
-
Sólido-Pseudopapilar
Gran masa microquística, tipo panal de abeja, de apariencia sólida, en cabeza
Mujer
82 años
-
Quística Serosa
Gran masa macroquística, unilocular, en cuerpo o cola
Mujer
51 años
-
Quística Mucinosa
Múltiples quistes en racimo de uvas en cabeza y gancho
Hombre
64 años
Si
Intraductal papilar mucinosa

1- NEOPLASIA SÓLIDO-PSEUDOPAPILAR (<10%):
Infrecuente, de bajo potencial maligno, en mujeres entre la segunda y tercera década de la vida y caracterizada por ser grandes masas tumorales bien delimitadas, de aspecto quístico, mixto o sólido en cualquier localización pancreática. Microscópicamente presenta rica celularidad formando papilas con focos hemorrágicos, signo de malignidad sólo por invasión capsular o presencia de metástasis. Lenta evolución con crecimiento local sin invasión vascular o biliar y baja capacidad metastatizante. Diagnóstico en pacientes sintomáticos por efecto de masa o dolor por hemorragia intratumoral, pero también, como hallazgo incidental. La resección quirúrgica que asegure márgenes sanos premite la curación con escasa recidiva. En casos raros con invasión a otros órganos o con metástasis se justifica la cirugía con resecciones ampliadas ya que permiten larga sobrevida.
Diagnóstico diferencial:
-Pancreatoblastoma: Varones menores de 10 años, alfa-feto proteína elevada en el 70% de los casos, enfermedad muy maligna y de mal pronóstico.
-Tumor de células endocrinas no funcionante: Ausencia de focos hemorrágicos y formaciones papilares. Inmunohistoquímica para células endocrinas. Enfermedad de pronóstico incierto.
Tratamiento:
La resección se indica en todos los casos.
La cirugía debe asegurar margenes sanos adecuando la extensión de la resección según el tamaño tumoral y en lo posible realizando tratamientos conservadores de páncreas (Enucleación-Tumorectomía), del bazo (Pancreatectomía con preservación esplénica mediante la conservación de los vasos esplénicos o de los vasos cortos) o del píloro ya que se trata de enfermedad con bajo potencial maligno en pacientes habitualmente jóvenes.

2- NEOPLASIA QUÍSTICA SEROSA (Variedad Microquística):
Enfermedad benigna, en mujeres entre la séptima y novena década de la vida. Gran masa tumoral, bien delimitada, de apariencia sólida, constituída por múltiples quistes menores a los 2 cm que le dan aspecto de panal de abeja. Crecimiento lento pero progresivo con expansión local comprimiendo estructuras vecinas sin invadirlas salvo que, excepcionalmente, presenten degeneración papilar o malignización y produzcan ictericia o trombosis vascular. Microscópicamente, los quistes están recubiertos por células cúbicas y el contenido es rico en glucógeno. Localizan en cualquier parte del páncreas pero con predominio cefálico. El diagnóstico es en pacientes añosos con grandes masas tumorales, a veces palpables, que conservan relativamente buen estado de salud. La presencia de una escara central visualizada por TAC o RMI es patognomónico de esta patología pero se detecta sólo en el 20% de los casos. Los síntomas están vinculados al crecimiento y expansión tumoral con dolor, obstrucción duodenal, colestasis, ictericia o trombosis venosa. Es de destacar la falta de dilatación del Wirsung y su evolución natural inexorable de crecimiento y compromiso local.
Diagnóstico diferencial:
-Adenocarcinoma Ductal: Masa sólida en general más pequeña, infiltrante e invasora de estructuras vecinas que produce dilatación del Wirsung. Obviamente de mal pronóstico.
-Otras lesiones de aspecto sólido, habitualmente de peor sobrevida
Tratamiento:
La resección quirúrgica se debe proponer en todo paciente sintomático que no tenga contraindicación al procedimiento ya que asegura la curación. La magnitud de la cirugía será de menor a mayor siempre que asegure márgenes libres de enfermedad sin necesidad de grandes vaciamientos.
En cambio, en el individuo asintomático, por tratarse de patología benigna, de compromiso local, pero de lenta evolución en mujeres añosas, se debe considerar la edad, riesgo quirúrgico, tamaño y localización tumoral, para decidir por control evolutivo o cirugía.
En pacientes que se nieguen a una exploración quirúrgica o en dudas diagnósticas, se puede confirmar esta patología mediante una punción biopsia percutánea.

3- NEOPLASIA QUÍSTICA MUCINOSA (10-45%):
Es la neoplasia quística del páncreas más conocida y a la vez más frecuente. De alto potencial maligno, afecta casi exclusivamente a mujeres entre la cuarta y sexta década de la vida. Se caracteriza por ser una lesión macroquística, generalmente única, en cuerpo y cola del páncreas. Clínicamente las pacientes pueden ser sintomáticas dependiendo del tamaño tumoral o consultar por el hallazgo incidental de una masa líquida en el páncreas. Lo remarcable en esta patología es que tanto en uno como en otro caso microscópicamente el patrón celular es idéntico: el epitelio está constituido por células cilíndricas mucosecretantes de aspecto normal en algunos sectores pero en otras zonas puede presentar distintos grados de displasia, carcinoma in situ o carcinoma invasor. El contenido del quiste es material mucinoso y no presenta comunicación con los conductos pancreáticos. En algunos casos, los métodos de diagnóstico por imágenes pueden reconocer signos que se relacionan con la malignización de estas lesiones como ser la presencia de tabiques, calcificaciones, contenido sólido-quístico intracavitario o invasión de estructuras vecinas; sin embargo en un alto porcentaje creciente de casos las imágenes no evidencian sospecha de malignidad y la neoplasia ya es invasora. El diagnóstico de certeza de esta patología sólo puede hacerse con el estudio minucioso de todo el espécimen resecado y así se puede establecer pronóstico: las formas no invasoras tienen sobrevida cercana al 100% mientras que en las invasoras cae al 37,5%.
Diagnóstico diferencial:
-Neoplasia quística serosa (Variedad Macroquística): Patología benigna, de presentación incidental, imposible de diferenciar por las imágenes de la quística mucinosa.
-Neoplasia sólido-pseudopapilar (Variedad quística): Enfermedad de baja malignidad, sin diferencias por las imágenes
-Neoplasia de células endócrinas no funcionante con degeneración quística: Enfermedad de pronóstico incierto.
-Linfangioma quístico: Hamartoma benigno que cura con la resección
-Otros tumores quísticos de difícil clasificación.
Tratamiento:
Todo enfermo sintomático debe ser resecado dado el alto potencial maligno de esta neoplasia, pero además la presencia de síntomas predice la patología premaligna o maligna en 60% vs 23%. La magnitud de la cirugía depende del tamaño tumoral, localización y compromiso loco-regional. En esta patología las resecciones vasculares por necesidad no alteran el pronóstico ni la sobrevida.
En los pacientes asintomáticos el 17% ya tienen cáncer invasor o in situ y el 42% enfermedad premaligna. En los portadores asintomáticos de lesiones menores a los 2 cms la incidencia de cáncer es muy baja ( 3,5%) comparada con las mayores de 2 cms donde aumenta al 26%. Sin embargo la posibilidad de lesiones premalignas es pareja en ambos casos siendo de 46 y 38 % respectivamente. Por lo tanto, a una lesión quística asintomática, mayor de 2 cms en mujer joven o de mediana edad se le debe indicar la resección quirúrgica. En cambio, a las menores de 2 cms, se debe informar al paciente que a pesar de la baja incidencia de cáncer en esta lesión la posibilidad de enfermedad premaligna es alta y decidir entre el control evolutivo programado o indicar la cirugía. Si durante la observación de la lesión, ésta presenta cambios se debe recomendar la cirugía.

4- NEOPLASIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSA:
Neoplasia cada vez más frecuente. Prácticamente desconocida hasta 1982, cuando Ohashi presenta los cuatro primeros casos típicos y actualmente se diagnostican dos pacientes nuevos por mes en la Clínica Mayo-EEUU. Se la considera una enfermedad de alto potencial maligno. Afecta por igual a ambos sexos, entre la quinta y séptima década de la vida. Los mayores de 70 años se asocian con patología maligna en el 60%. A diferencia con las otras neoplasias quísticas del páncreas la mayoría de estos pacientes padecen crisis de dolor abdominal recurrente con o sin hiperamilasemia pero un 27% pueden ser hallazgo incidental. El resto de los síntomas son inespecíficos pero la presencia de ictericia o diabetes se vincula a mal pronóstico. Se caracteriza por la presencia de abundante moco espeso que rellena el conducto principal del páncreas o los secundarios produciendo dilatación o ectasia del Wirsung, ramas secundarias o ambos; y con o sin proliferación de tumor papilar intraductal. Microscópicamente tiene un epitelio cilíndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en Adenoma, Tumor Borderline, Carcinoma in situ y Carcinoma invasor, aún en un mismo paciente. La diseminación tumoral se hace a lo largo del conducto con poca capacidad invasora y con tendencia a ser multifocal y a una oncogénesis metacrónica. El diagnóstico se hace con las imágenes y se debe pensar en esta patología cuando se detectan masas líquidas en la cabeza del páncreas, dilatación del conducto de Wirsung o se visualiza material mucinoso saliendo a través de una ampolla de Vater dilatada. La Wirsung RMI es el mejor método para demostrar la comunicación de las dilataciones quísticas con el sistema ductal. El único rol diagnóstico de la CPER es la duodenoscopía para la visualización de la ampolla de Vater. Las imágenes hacen el diagnóstico presuntivo y orientan sobre que conducto (principal, secundario o ambos) puede estar afectado para decidir la conducta terapéutica. Cuando el conducto principal está comprometido la incidencia de cáncer es del 60%.
Diagnóstico diferencial:
-Neoplasia quística mucinosa: En cuerpo y cola, ausencia de comunicación con los conductos pancreáticos, las formas invasoras tienen peor pronóstico
-Pancreatitis crónica: Clínicamente muy parecido, ampolla normal
Tratamiento:
El tratamiento es la resección pancreática para tratar los síntomas e impedir que las formas no invasoras progresen a carcinoma invasor. Los pacientes con Adenoma, Tumor Borderline o Carcinoma in situ no presentan recidiva después de la resección y tienen buena evolución, pero el Carcinoma invasor solo tiene una sobrevida del 58% a los 5 años. Signos de mal pronóstico son: la presencia, extensión y tipo del componente invasor, metástasis ganglionar e invasión vacular. El tratamiento se orienta a resecar la enfermedad, preservar tejido pancreático funcional, evitar la persistencia de la patología y prevenir la recidiva. La magnitud de la resección pancreática depende de la extensión intraductal de la enfermedad y se debe realizar biopsia intra-operatoria para definir el nivel de sección. En general las ductales secundarias de gancho o cabeza pueden tratarse satisfactoriamente con DPC. Para las de conducto principal segmentarias las reseciones parciales ( derechas, centrales o izquierdas) parecen ser suficientes. Por último, las de conducto principal difusas, habitualmente más asociadas a malignidad, tendencia multifocal y oncogénesis metacrónica, pueden necesitar desde una pancreatectomía sub-total hasta una total dependiendo de: edad y estado general del paciente, margen de sección reiteradamente positivo, enfermedad glandular difusa con intensa pancreatitis crónica secundaria y diabetes pre-operatoria. La posibilidad de persistencia o recidiva tumoral en este tipo de pacientes, cuando no se realiza la pancreatectomía total, obliga a un seguimiento post-operatorio con marcadores tumorales e imágenes del muñón pancreático remanente.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes permiten la detección de una lesión quística en el páncreas. Sin embargo la mayoría de los autores están de acuerdo en que ningún signo por ECO, TAC o RMI es lo suficientemente seguro para diferenciar si esta es inflamatoria o neoplásica, y esta a su vez, benigna, pre-maligna o maligna.
En la década del 90 Warshaw y otros recomendaron la aspiración del quiste con análisis del contenido para citología, amilasas, viscosidad y varios marcadores tumorales pero los resultados no alcanzaron niveles satisfactorios de sensibilidad y especificidad en la diferenciación de estas lesiones y su utilización rutinaria no llegó a imponerse. Recientemente, los mismos autores, han propuesto la aspiración con aguja fina pero con Eco-Endoscopía para casos seleccionados, sobretodo en pacientes con alto riesgo quirúrgico o lesiones quísticas asintomáticas y pequeñas, que suma las imágenes a la biopsia dirigida obteniendo una sensibilidad del 69% y especificidad del 90% para el diagnóstico de cáncer, pero, para la detección de lesiones premalignas solamente el 56% y 81% respectivamente. El dosaje del CEA en el contenido del quiste para la detección de lesiones mucinosas con un “cutoff” a los 20 ng/ml tiene una sensibilidad de 82% pero especificidad de sólo el 30%; y elevando a 70 ng/ml la especificidad aumenta a 64% pero disminuye la sensibilidad a 60%. Por último, el dosaje alto de amilasa en el líquido, es signo de comunicación ductal y puede hallarse tanto en el quiste inflamatorio como en la NIPM. La baja certeza de estos resultados, los costos, procedimiento operador dependiente y el riesgo potencial de la siembra de células malignas por la punción del quiste hacen que esta metodología diagnóstica invasiva no se use en forma rutinaria reservándola para casos específicos.
Clásicamente el pseudoquiste está precedido por un episodio de pancreatitis aguda, un traumatismo abdominal evidente o aparece durante la evolución de una pancreatitis crónica, y por el contrario las neoplasias quísticas no presentan estos antecedentes. Sin embargo, estas neoplasias pueden presentarse como pancreatitis aguda e inclusive la presentación clínica más frecuente de la Neoplasia Intraductal Papilar Mucinosa es las crisis de dolor recurrente asociado o no a hiperamilasemia. Fernández-del Castillo presenta una serie de 134 pacientes con quistes sintomáticos de los cuales 48 (36%) presentaban historia de pancreatitis y el diagnóstico final en 25 casos fue de neoplasia (18 NIPM- 5 NQM- 1 Adenoc. Ductal y 1 NQS). Once (44%) de estos pacientes que tenían pancreatitis y neoplasia quística fueron inicialmente diagnosticados como portadores de pseudoquistes.
La presencia de síntomas predice la patología premaligna o maligna. De los 212 pacientes con quistes pancreáticos de Fernández-del Castillo et al, 134 (63%) eran sintomáticos y el 40% portadores de lesiones malignas contra sólo 17% en los asintomáticos (P<0.001). Por otro lado, los quistes pancreáticos incidentales fueron pre-malignos o malignos en el 59% de los casos.
El tamaño del quiste no predice la patología. Estos mismos autores encontraron patología pre-maligna o maligna tanto en los quistes menores o mayores de 2 cm en el 65 y 66% de los casos respectivamente aunque con menor incidencia de cáncer en los más pequeños.
Los pacientes ancianos tienen más posibilidades de tener neoplasias quísticas pre-malignas o malignas. Sobre 49 pacientes operados (Spinelli et al), en los que se encontró patología maligna eran significativamente mayores en edad que los portadores de quistes benignos o premalignos (P<0.02). Y además, el porcentaje de pacientes mayores de 70 años fue mayor en los pacientes portadores de quistes malignos (60% vs 21%, P<0.02).
La historia natural de estas neoplasias es desconocida. Mientras algunos autores como Ikeda y Allen, luego de la observación durante casi 3 años encontraron que sólo el 3 y 4% respectivamente de sus pacientes presentaban crecimiento de los quistes, Spinelli, sobre 79 pacientes, 15 (19%) aumentaron de tamaño durante un seguimiento de 16 meses y en 11 la patología encontrada fue maligna.
El manejo de las Neoplasias Quísticas del Páncreas no ha sido normatizado y está todavía en discusión. En los pacientes sintomáticos y con bajo riesgo quirúrgico se indica la resección en todos los casos. En cambio, en los pacientes asintomáticos (33%) debería precisarse el tipo de neoplasia y pronóstico de la misma antes de decidir la conducta. Si esto no se consigue en el pre-operatorio y se opta por una conducta resectiva general, por un lado, algunas neoplasias mucinosas potencialmente malignas serán removidas antes que el paciente se vuelva sintomático y tenga una menor tasa de curación, y por el otro, ciertos cistoadenomas serosos y lesiones benignas que probablemente nunca causarán problemas también serán extirpadas.
Además de la presencia o ausencia de síntomas, se debe considerar la edad del paciente, el grado de riesgo quirúrgico, la localización y el tamaño de la lesión.
La baja morbi-mortalidad de las resecciones pancreáticas en centros especializados ha beneficiado la aceptación de la cirugía preventiva para las lesiones quísticas benignas o pre-malignas. Desafortunadamente la dificultad en el diagnóstico de certeza pre-operatorio y la falta de conocimiento de la evolución natural de estas lesiones impide dictar normas de conducta precisas para definir que paciente puede observarse, cuál debe ser resecado y quién no debe ser operado.











RECOMENDACIONES:
En general:

ECO-TAC-RMI

LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA
INFLAMATORIA (PSEUDOQUISTE)
NEOPLASIA QUISTICA
ASINTOMATICO
SINTOMATICO
<2cm
>2cm


CIRUGIA
CONTROL



CAMBIOS



En particular:

TIPO DE NEOPLASIA
MALIGNIDAD
CONDUCTA TERAPEUTICA
Sólido-pseudopapilar
Baja malignidad
Resección en todos los casos utilizando en lo posible técnica conservadora.
Quística Serosa
Benigno
Resección sólo de los sintomáticos.
Asintomáticos (Resección? Control? Biopsia?)
Quística Mucinosa
Alto potencial maligno
Sintomático o mayor de 2 cms - resección
Menor de 2 cms- resección o control? Cambios- Resección
Intraductal papilar mucinosa
Alto potencial maligno
Biopsia intra-operatoria
Conducto secundario de cabeza- DPC
Conducto principal segmentario- Resección parcial
Conducto principal difuso- Sub-total o Total