GUIA DE MANEJO CANCER GASTRICO

GUIA CLINICA DEL CANCER GASTRICO
DEL HOSPITAL ALBERTO SABOGAL IRIGOREN

ESSALUD 2010
CASS


Resumen
Introducción: en Perú el cáncer gástrico constituye la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos, y es reconocido como una prioridad de salud pública para el país.
Objetivos: orientar a los equipos de salud sobre el manejo del cáncer gástrico, y contribuir a disminuir su mortalidad mediante la detección de casos en estadios más precoces, mediante la endoscopía digestiva alta selectiva en población sintomática, de acuerdo a la mejor evidencia disponible, el consenso de expertos y a las condiciones nacionales.
Metodología: La guía se elaboró sobre la base del protocolo para el manejo del cáncer gástrico formulado por el Instituto de Enfermedades Neoplasicas
Síntesis de recomendaciones: Se estima que la única estrategia viable para alcanzar el objetivo sanitario de reducir la mortalidad por esta causa es la implementación de un programa de prevención secundaria mediante endoscopía selectiva en población sintomática, que permita aumentar la proporción de casos detectados en fases incipientes.
La cirugía se mantiene como el único tratamiento con potencial curativo.


1. Introducción
1.1 Descripción y epidemiología del cáncer gástrico
El cáncer gástrico coresponde generalmente a un adenocarcinoma. En 1965, Lauren y Jarve identificaron dos tipos histológicos principales, con características epidemiológicas, clínicas, anatomo-patológicas y pronósticas distintas: un tipo de cáncer gástrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal y otro Difuso, que se origina en la mucosa gástrica propiamente tal. El primero predomina en personas de más edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sería más frecuente en zonas de alto riesgo(epidémico). El Difuso se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar y sería más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico).
El cáncer gástrico es el segundo cáncer más común en el mundo con 934,000 casos nuevos por año en el 2002 (8.6% todos los casos nuevos de cáncer). Su incidencia varía en forma importante de un país a otro, y Perú se cuenta entre los países con tasas altas, junto a Japón, Chile, Costa Rica y Singapur.
En nuestro país, representa la segunda causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos. La tasa de mortalidad ha estado declinando en la gran mayoría de los países del mundo. Similar fenómeno ha ocurrido en el Perú hasta comienzos de los ochenta, fecha desde la cual se ha estabilizado, manteniendo su tasa cruda en torno a 20 por 100.000 habitantes, aunque al ajustar por edad se aprecia una tenue declinación. En términos absolutos, fallecen al año por esta causa en Peru alrededor de 3.000 personas.

Es un cáncer de predominio masculino con una relación hombre mujer de 2,6:1. Los grupos de edad más afectados son la séptima y octava década de la vida –promedio 65 años-, pero si se considera sólo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz (cáncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 años.
El pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio al momento de la confirmación diagnóstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopía-Gastroenterológica estableció el concepto de Cáncer Gástrico Precoz, confinado a la mucosa o submucosa gástrica, independiente del compromiso ganglionar.
En general, independiente del compromiso ganglionar, estos cánceres precoces progresan hacia estadios avanzados en el curso de varios años, aunque también pueden tener un curso rápido. La pesquisa en estos estadios alcanza la curación en la mayoría de los casos con sobrevidas muy altas. En los casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses. La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlación directa entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia:

En nuestro país, se calcula que cerca de la mitad de los pacientes ya tienen metástasis ganglionares o compromiso de órganos vecinos al momento del diagnóstico, y aún la mayoría de los enfermos que pueden ser resecados se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad. Por ello, en términos teóricos, la mejor forma de disminuir la carga enfermedad por esta patología sería mediante intervenciones de prevención primaria o detección temprana efectivas.

Factores de riesgo
Se han identificado diversos factores de riesgo para este cáncer, la mayoría con asociaciones de baja magnitud, que incluyen el tabaquismo, la ingesta de sal, alimentos ahumados, nitritos y tocino, o poseer parientes de primer grado con historia de cáncer gástrico. También se vinculan a este cáncer los estratos socioeconómicos bajos, el sexo masculino, la raza negra, la presencia de adenomas gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, la gastritis atrófica, la enfermedad de Menetrier, el síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y el antecedente de gastrectomía parcial por lesiones benignas a lo menos 15 años antes. Un estudio identificó además una fuerte asociación entre el consumo de carnes rojas16 y los cánceres gástricos con inestabilidad microsatelital.
Es conocido también el hecho que cuando personas de zonas de alto riesgo emigran a zonas de bajo riesgo, sus descendientes presentan una incidencia de cáncer menor que sus progenitores.
Sin embargo, la asociación más estudiada en los últimos años es con la infección por Helicobacter pylori 17 18 19, que ha sido demostrada de manera consistente (RR: ~2-3) en diversas variedades de estudio y revisiones sistemáticas 20 21 22. La infección induciría alteraciones histológicas en la mucosa gástrica que podrían ser precursores de cáncer.



1.2 Declaración de intención
Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido,
es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier guía local derivada de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces,
pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos.

1.3 Alcance de la guía
Escenarios clínicos a los que se refiere la guía
Esta guía es aplicable a:
- Población sintomática de ambos sexos > de 40 años de edad
- Pacientes con cáncer gástrico diagnosticado, en cualquier estado de avance



2. Objetivos
• Contribuir a disminuir la mortalidad por cáncer gástrico en Peru y aumentar la proporción de cánceres detectados en estadios tempranos.
• Aportar recomendaciones sobre el manejo del cáncer gástrico desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
• Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo y el tratamiento del cáncer gástrico.
• Orientar a médicos de atención primaria y otros no especialistas respecto de las medidas preventivas, y la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a endoscopía.
• Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras, procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con cáncer gástrico.
• Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que al cáncer gástrico se refiere.

3. Métodos
La presente guía fue elaborada mediante una metodología que abarcó las siguientes etapas:

a. Identificación y focalización del problema de salud. Se realizó a partir de las orientaciones dadas en documentos referenciales del Ministerio de Salud 1 2 que tratan sobre las prioridades sanitarias nacionales.

b. Identificación de escenarios clínicos y de las tecnologías de salud a considerar en la
formulación de la Guía: intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y otras necesarias para el manejo del problema de salud.

c. Proceso de búsqueda bibliográfica, selección y análisis de estudios relevantes según criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos.


4. Recomendaciones
4.1 Prevención primaria
Síntesis de evidencia
Ensayos aleatorizados no han demostrado de manera concluyente la efectividad de la
suplementación alimentaria con antioxidantes, alfa tocoferol, beta caroteno25, vitamina E, vitamina C, multi vitaminas26, ni ácido fólico, aunque éste último parece favorecer la estabilización o reversión de la atrofia y la metaplasia en pacientes con gastritis atrófica27. Sobre el consumo de ajo, la evidencia que sugiere un efecto protector deriva de estudios no experimentales y no puede considerarse definitiva.

Respecto al rol de la erradicación de Helicobacter Pylori para la prevención primaria del cáncer gástrico, el beneficio observado es la no progresión o regresión de lesiones previas consideradas preneoplásicas, pero no una reducción global de la incidencia del cáncer

Existe ECA en curso en hombres entre 55 y 65 años de edad con gastritis e infección por Helicobacter pylori con fenotipo asociado a cáncer. Sus resultados definitivos aún no se encuentran disponibles.

Recomendaciones sobre prevención primaria
Nivel
Evidencia
No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios para prevenir la ocurrencia de cáncer gástrico.

1.-Ciertos factores de riesgo para cáncer gástrico son comunes a otras formas de cáncer y a otros tipos de patologías, por lo que, pese a la falta de evidencia
directa sobre el efecto que pudiera tener sobre la incidencia de cáncer gástrico, se recomienda limitar la exposición a ellos, fomentando una dieta saludable,
aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los
alimentos preservados en ella, practicar actividad física y no fumar.

2.-Se recomienda la búsqueda de la infección por Helicobacter pylori en todo
paciente sometido a endoscopía, salvo que el examen sea normal o la mucosa
estudiada sólo presente lesión superficial mínima. Se recomienda erradicar la
infección cuando se asocie a úlcera duodenal, úlcera gástrica, gastritis
linfonodular, gastritis atrófica, linfoma, adenoma, cáncer gástrico, y en pacientes que tienen parientes en primer grado con historia de cáncer gastrico


Nota: la erradicación de Helicobacter pylori proporciona no solo un potencial mecanismo para impedir la progresión de lesiones preneoplásicas y eventualmente prevenir el cáncer –aunque este efecto no ha sido demostrado-, sino que además ofrece alivio o curación de diversas otras patologías gástricas, por lo que su indicación debe entenderse en ese contexto más amplio.

4.2 Pesquiza precoz (prevención secundaria) y diagnóstico del cáncer gástrico
Síntesis de evidencia
Sintomatología: Estudios observacionales indican que la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico precoz refieren síntomas de tipo dispéptico (dolor epigástrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos), y no presentan síntomas de alarma (anemia, disfagia,pérdida de peso), siendo indistinguibles de sujetos con afecciones benignas.
Modelos predictivos basados en cuestionarios de síntomas han mostrado muy baja especificidad.
Por su parte, la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico avanzado presentan síntomas de alarma como dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos, anorexia, y de acuerdo a la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico.
En términos generales, el antecedente con mayor asociación, junto al grupo de edad (>40 años), es el dolor epigástrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se mantiene por más de 15 días y que no responde a las medidas terapéuticas simples habituales, no farmacológicas, como el régimen de alimentación.
Endoscopía digestiva: la endoscopía de esófago estómago y duodeno con biopsia es el método estándar para el diagnóstico de cáncer gástrico. La técnica es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia, y permite detectar lesiones en estadios precoces.
Tamizaje poblacional masivo: se ha aplicado con relativo éxito –con reducción de la mortalidad, especialmente en hombres- en países como Japón y Corea, pero a muy alto costo. En Japón el programa detecta aproximadamente 1 caso por cada 800 pacientes examinados, la mitad de ellos en etapa temprana (esto último explica el impacto sobre la mortalidad).
Recomendaciones para la pesquiza precoz y diagnóstico del cáncer gástrico










Nivel
Evidencia
El método de elección para el diagnóstico de cáncer gástrico es la endoscopía
digestiva alta asociada a biopsia y estudio histológico.
Para Peru se recomienda el tamizaje selectivo en adultos sintomáticos como
método de detección precoz del cáncer gástrico.
Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente:
1. ≥ 40 años, y
2. Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a:
- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
- Anemia de causa no precisada.
- Baja de peso no aclarada.
- Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
- Disfagia.
Se recomienda también la endoscopía en los pacientes ≥ 40 años, si poseen
antecedente de:
- Gastrectomía hace más de 15 años.
- Familiar directo con historia de cáncer digestivo.

4. La endoscopía posee algunos riesgos y la probabilidad de error diagnóstico, por lo que debe realizarse bajo consentimiento informado del paciente.

5. Para asegurar su calidad y consistencia, además de las necesidades de
capacitación del recurso humano y del equipamiento, se recomienda que todo el proceso de detección sea realizado mediante métodos estandarizados, desde la solicitud de endoscopía, la ejecución del examen propiamente tal (criterios en la toma de biopsias, prueba de ureasa y la tinción con índigo carmín o azul de metileno), y el informe con los resultados del procedimiento.


















Conducta recomendada frente a lesiones benignas: las lesiones benignas como
úlcera gástrica deben recibir tratamiento médico con erradicación del
Helycobacter pylori, y control a las 6 semanas o hasta alcanzar la cicatrización.
Una vez terminado el tratamiento se recomienda un control endoscópico anual.
Los pólipos son resecados endoscópicamente si es posible, y las lesiones
submucosas deben ser estudiadas hasta esclarecer el diagnóstico.

Conducta recomendada frente a lesiones preneoplásicas y lesiones dudosas o
sospechosas de cáncer: revisión de las placas junto con anátomo patólogos y
control endoscópico e histológico con o sin erradicación previa de Helycobacter pylori. En lesiones preneoplásicas como adenomas, se recomienda la resección endoscópica.
Las lesiones confirmadas deben ingresar a la etapa de etapificación y
tratamiento.

4.3 Etapificación del cáncer gástrico
Síntesis de evidencia
Clasificaciones para la etapificación: existen diversas clasificaciones para el cáncer gástrico de acuerdo a sus características macroscópicas, histológicas, celulares y de grado de invasión que tienen valor pronóstico y relevancia para la selección del tratamiento.

El pronóstico de la enfermedad tras la resección completa se relaciona fuertemente con el estadío, y en particular con la infiltración de la serosa (Estadío T3) y el compromiso de los ganglios linfáticos.
Tomografía computarizada: la sensibilidad y especificidad de esta técnica para determinar la presencia de metástasis en hígado es aproximadamente de un 72% y >85% respectivamente5. Su capacidad de diferenciación entre T2 y T3 es del 73%, y entre T1/T2 con T3/T4 es del 83%.
TEP/RNM: son algo más sensibles que el TAC y la ecotomografía50, pero no resultan costoefectivas ni se ha demostrado que su utilización modifique significativamente el manejo de los pacientes o su pronóstico.
Laparoscopía: es superior en sensibilidad y especificidad a la ultrasonografía endoscópica y la tomografía computarizada para determinar resectabilidad, con una exactitud (proporción de verdaderos positivos y negativos del total de exámenes realizados) cercana al 99%. Es especialmente útil para evitar laparotomías innecesarias en pacientes con grado avanzado de diseminación del cáncer gástrico53, y para los cánceres en estadíos T3 y T4 sin metástasis de órganos a distancia a priori.

Recomendaciones para la etapificación del Cáncer Gástrico
La etapificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar mediante clasificación japonesa en los cánceres incipientes, clasificación de Borrman en los avanzados, y según clasificación TNM.
A ello debe sumarse la clasificación con base al tipo histológico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciación celular y según su localización en tercio superior, medio o inferior.
La etapificación preoperatoria tiene por objetivo principal establecer la operabilidad del tumor, mediante la detección de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor distancia.
Se debe evaluar la presencia de metástasis hepáticas mediante TAC como
exámene de primera línea.
Se recomienda realizar una radiografía simple de tórax inicial a todos los pacientes.
La laparoscopía pre-operatoria puede estar indicada en casos de sospecha carcinomatosis peritoneal, principalmente en adenocarcinomas indiferenciados en estadíos T3 y T4 sin evidencia de metástasis de órganos a priori.


4.4 Tratamiento del cáncer gástrico
Síntesis de evidencia
1. Tratamiento quirúrgico
Es la principal modalidad de tratamiento en el cáncer gástrico.
Disección ganglionar. Por muchos años se ha discutido la extensión de la resección ganglionar(limitada o extendida) en casos potencialmente curables, pero no existe evidencia concluyente sobre la mayor efectividad en términos de sobrevida o mayor seguridad de un tipo de disección sobre el otro.
Los dos ECA existentes sugieren que la disección extendida podría mejorar la
sobrevida a 5 años en los tumores con infiltración serosa. Otras conclusiones son díficiles de extraer por las condiciones en que fueron realizados los estudios. Por su parte, los estudios observacionales disponibles sugieren que los resultados de la cirugía dependen de la curva de aprendizaje de quienes la realizan. En Peru existe consenso en utilizar la disección de N2 asociada a la gastrectomía (D2).
Gastrectomía total o parcial para lesiones del antro. Un ECA y otro ensayo no aleatorizado no demostraron mejor sobrevida con la gastrectomía total comparada con la gastrectomía parcial para lesiones situadas en el antro gástrico.

Esplenectomía y pancreatectomía parcial. Se ha demostrado que ambas técnicas se asocian a mayor mortalidad sin mejoría en la
sobrevida.
Cirugía paliativa. En casos seleccionados de cáncer gástrico avanzado (metástasis a distancia, metástasis peritoneales, metástasis de ganglios N4), la cirugía paliativa, definida como aquella que deja el tumor en el paciente o realiza remoción incompleta de éste, podría mejorar discretamente la sobrevida (±3 meses) y la calidad de vida de los pacientes.

2. Mucosectomía endoscópica
Series de casos en Japón han descrito remisión del cáncer en cerca del 85% de los pacientes tratados (cánceres precoces o superficiales de un tamaño no mayor a 20 o 30 mm). La técnica todavía no ha sido adoptada ampliamente en occidente.

3. Quimioterapia
Quimioterapia adyuvante. Diversos metaanálisis de ECAs demuestran que a la fecha la
quimioterapia postoperatoria ofrece resultados negativos o de dudosa significación clínica.

Quimioterapia intraperitoneal. ECAs que han evaluado la efectividad de esta terapia han arrojado en general resultados negativos y sugieren que puede asociarse a mayores tasas de complicaciones.
Quimioterapia neoadyuvante. El ensayo MAGIC en pacientes con tumores gástricos y de la unión esófagogástrica operables, en que se comparó el régimen EFC (epirubicina, cisplatino y 5-fluoruracilo en el pre y postoperatorio) contra cirugía sola, demostró mejor sobrevida libre de enfermedad (HR=0,66) y sobrevida global a 5 años (36% vs 23%; HR=0,75), sin compromiso de la morbimortalidad operatoria. El efecto es atribuíble especialmente a la fase preoperatoria de la quimioterapia. El análisis de subgrupos no demostró variación del efecto de la quimioterapía según el sitio primario del tumor, edad, ni estado sintomático del paciente. La gran mayoría de los efectos adversos asociados a la quimioterapia fueron de grados 0 a 2 según los criterios de toxicidad del Nacional Cancer Institute.
Quimioterapia en cáncer avanzado. Diversas combinaciones de drogas han mostrado pequeños beneficios, con un 30%-50% de tasa de respuesta, y aumento de 3 hasta 6 meses de sobrevida(hazard ratios combinados ≈0.4 en tres metaanálisis publicados90 91 92, al comparar quimioterapia con tratamiento de soporte exclusivo). Los tratamientos combinados resultan superiores a la monoterapia, y lo mismo ocurre con los tratamientos a base de tres drogas respecto de los de 2 drogas, aunque a expensas de una mayor toxicidad. Los regímenes a base de FU en infusión continua exhiben menos muertes por toxicidad que cuando la droga se administra en bolos.

4. Radioterapia
Radioterapia preoperatoria. ECAs que han evaluado la efectividad de esta terapia no han
demostrado que sea efectiva.

5. Quimioradioterapia
Quimioradioterapia neoadyuvante. A la fecha sólo se dispone de resultados de estudios Fase I y II respecto a este tipo de tratamiento.
Quimioradioterapia adyuvante. El ensayo Fase III conocido como INT0116 aleatorizó 556mpacientes con cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica operables, la mayoría con compromiso nodal y extensión a serosa, a cirugía sola o cirugía más quimioradioterapia postoperatoria. La sobrevida global promedio fue mejor en el grupo tratado (36 vs 27 meses), con un 32% de toxicidad moderada o severa (grados III y IV) y un 1% de muertes asociadas a la quimioterapia. El efecto es atribuible especialmente a la disminución de las recaídas locoregionales y por lo tanto a la radiación. En el estudio más de la mitad de los pacientes fue sometido a una disección menor de D1–subóptima- y sólo en un 10% llegó a D2. Si bien el estudio no detectó diferencias de sobrevida en
los pacientes según el nivel de disección ganglionar, tampoco tenía poder suficiente para evaluarlas.

Recomendaciones para el Tratamiento del Cáncer Gástrico
Nivel
Evidencia

A. Tratamiento quirúrgico
Exámenes pre-operatorios recomendados:

- Hemograma
- Glicemia
- Uréa
- Creatinina
- Albúmina
- Fosfatasas Alcalinas y GGT
- Electrocardiograma
-Rx Torax

Criterios de Operabilidad
a) Estudio de diseminación preoperatorio que no demuestre metástasis a
distancia.
b) Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una resección completa: sangramiento, perforación y retención gástrica.

Criterios de inoperabilidad (en pacientes electivos)
a) Rechazo de la cirugía por el paciente y /o familiar(es) a cargo.
b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la cirugía.
c) R2: Existencia de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor distancia.

Criterios de irresecabilidad
a) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatómicas
vecinas irresecables.
b) Adenopatías metastásicas de ubicación retropancreática, mesentérica o
lumboaórticas (N4, las que deberán ser confirmadas por biopsia
contemporánea)
c) Metástasis peritoneales supra e inframesocólicas o carcinomatosis peritoneal.
d) Tumor de Krukemberg.

Indicaciones de gastrectomía subtotal
a) Cáncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al
menos 2 cm).
b) Cáncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Borman I a III localizado
(margen proximal de 5 cm).
c) Preferentemente, reconstitución con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.




Indicaciones de gastrectomía total
a) Cáncer incipiente alto o multifocal.
b) Cáncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm entre borde
superior y cardias.

La gastrectomía se debe asociar a disección de N2 y no debe incluir
esplenectomía ni pancreatectomía parcial.

Indicaciones para resección endoscópica
a) Lesión elevada o plana no superior a 20 mm en su diámetro máximo.
b) Lesión deprimida no superior a 10 mm.
c) Sin cicatriz ulcerosa activa.
d) Adenocarcinoma bien diferenciado.
e) En casos seleccionados se pueden utilizar otras técnicas de ablación
endoscópica.

Estudio Anatomopatológico
El estudio histológico para la etapificación definitiva debe establecer lo siguiente

a) Descripción del tipo macroscópico, localización y tamaño.
b) Profundidad de la invasión: mucosa (m), submucosa (sm), muscular propia
(mp), subserosa (ss), serosa (s).
c) Distancia de márgenes libres.
d) Tipo histológico.
e) Metástasis en ganglios linfáticos (N° de linfonodos comprometidos / N° de
Linfonodos disecados), informado por grupo linfático.
f) Permeación linfática y venosa.
g) Clasificaciones de Lauren Jarvis y OMS.

El resultado del tratamiento quirúrgico se puede clasificar en:
R0 Sin tumor residual
R1 Tumor residual microscópico
R2 Tumor residual macroscópico

La cirugía paliativa puede estar recomendada en pacientes seleccionados con
cáncer avanzado, por ejemplo, en casos de hemorragia digestiva masiva,
sindrome de retención gástrica, o perforación.

B. Tratamientos adyuvantes
Existen tratamientos adyuvantes para pacientes con cáncer gástrico operable que han demostrado beneficios en sobrevida. Los pacientes deben ser informados de estas opciones de tratamiento y de sus potenciales beneficios y efectos adversos.
Conforme a los ensayos aleatorizados en los que se ha evaluado dichos
tratamientos:

• A los pacientes con tumores localmente avanzados operables sin evidencia
de metástasis y con estado funcional 0 o 1 (según clasificación de la OMS),
se les puede ofrecer la opción de quimioterapia neoadyuvante con régimen
EFC (epirubicina, cisplatino y 5-fluoruracilo en el pre y postoperatorio.

• En pacientes operados con resecciones R0, con compromiso de la serosa o
ganglios -estadios IB a IVM0- y estadio funcional ≤2, puede indicarse un
tratamiento a base de quimiorradioterapia postoperatoria

Si bien no existe un consenso formal sobre la materia en Chile y cada caso debe evaluarse individualmente, la mayoría de los expertos consultados considera que,a la luz de la evidencia existente, las principales indicaciones de terapia adyuvante serían las siguientes:

C. Cuidados paliativos
Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para tratamiento curativo deben recibir cuidados paliativos y manejo del dolor según necesidad.

4.5 Seguimiento
Síntesis de evidencia
Estudios observacionales no han demostrado beneficio en los programas de seguimiento en términos de sobrevida 99 o de detección temprana de complicaciones o recurrencias 100, sin embargo, el seguimiento es considerado universalmente una buena práctica médica, y sí existe evidencia de que produce efectos beneficiosos sobre la calidad de vida en los pacientes oncológicos en General.
Recomendaciones para el seguimiento
Todos los centros que atienden pacientes con cáncer gástrico deben poseer un sistema de registro estandarizado. El registro debe dar cuenta del proceso diagnóstico y del tratamiento efectuado a cada paciente, y de los desenlaces clínicos y efectos adversos observados en el corto y largo plazo.

Todos los pacientes tratados por cáncer gástrico deben ser sometidos a un seguimiento
programado cuyos objetivos son:
- El diagnóstico de recidivas
- El diagnóstico y manejo de complicaciones precoces o tardías derivadas del
tratamiento

Pautas de seguimiento
CANCERES INCIPIENTES SOMETIDOS A RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
Cronograma Actividades
Exámenes
3° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

6° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

12° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

18° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

24° mes
Examen clínico
Endoscopía y anatomía patológica

3° al 5° año Examen clínico anual Endoscopía, TAC años 3 y 5




CANCERES INCIPIENTES SOMETIDOS A GASTRECTOMIA
Cronograma Actividades
Exámenes
1° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma, fosfatasas alcalinas

4° mes
Examen clínico (cirujano)

8° mes
Examen clínico (cirujano)
TAC abdomen y Rx de tórax

12° mes
Examen clínico (cirujano)

15° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma, fosfatasas alcalinas

18° mes
Examen clínico (cirujano)
TAC abdomen y Rx de tórax

21° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma

24° mes
Examen clínico (cirujano)

3° al 5° año Examen clínico anual
TAC abdomen y fosfatasas alcalinas




CANCERES AVANZADOS SOMETIDOS A GASTRECTOMIA
Cronograma
Actividades
Exámenes

3° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma, fosfatasas alcalinas

6° mes
Examen clínico (cirujano)
TAC abdomen y Rx de tórax

9° mes
Examen clínico (cirujano)

12° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma

15° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma, fosfatasas alcalinas

18° mes
Examen clínico (cirujano)
TAC abdomen y Rx de tórax

21° mes
Examen clínico (cirujano)
Hemograma

24° mes
Examen clínico (cirujano)

3° Año
Examen clínico cada 6 meses Fosfatasas alcalinas, TAC abdomen y Rx de tórax

4° Año en adelante Examen clínico
TAC abdomen y fosfatasas alcalinas


5. Evaluación
Indicadores de procesos recomendados:
- Proporción de pacientes con indicación de tratamiento de Helicobacter Pylori a los que se prescribió el tratamiento recomendado
- Tiempos promedio de espera desde indicación de endoscopía hasta la realización del procedimiento y desde el diagnóstico de cáncer gástrico hasta la cirugía en los casos operables
- Proporción de pacientes sometidos a tratamiento recomendado según protocolo del total de pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico

Indicadores de resultado recomendados:
- Sobrevida global a 5 años
- Sobrevida libre de enfermedad a 5 años
- Curvas de sobrevida
- Distribución de frecuencia de los distintos estados de avance del total de cánceres gástricos detectados

Recomendaciones mínimas de registro de datos para el monitoreo de los pacientes con cáncer gástrico:

LOCALIZACION DE LESIONES GASTRICAS
Fuente: Handbook of registration of stomach cancer patientes, WHO international
reference center to evaluate methods of diagnosis and treatment of stomach cancer,
Tokyo, Japan, 1973.

Técnicas de Tinción
Existen varias de ellas denominadas cromoendoscopía. En esófago es de gran utilidad el Lugol al 2% el cual es captado por el glicógeno de la mucosa esofágica que toma un color café negruzco. La mucosa no capta la coloración en caso de: inflamaciones severas, cicatrices, úlceras, áreas de metaplasia intestinal o gástrica, displasias y en el cáncer, lo cual permite delimitar las lesiones, resaltarlas y dirigir las biopsias.
Antes de usar esta tinción, se debe interrogar al paciente sobre antecedentes de alergia al yodo.
La absorción del lugol es inmediata, por lo que es conveniente lavar enérgicamente con agua y aspirar su remanente.
La aplicación se efectúa de distal a proximal, teniendo la precaución de elevar la cabeza del paciente para proteger su vía aérea.
Como esta aplicación puede ocasionar dolor, es necesario advertir al paciente y usar antiácidos o
sucralfato al terminar el procedimiento.

Algunos autores recomiendan la tinción con azul de metileno, que es absorbido por la mucosa con metaplasia intestinal, siendo especialmente útil en el diagnóstico y seguimiento del Esófago de Barrett.
La cromo-endoscopía gástrica con azul de metileno o índigo carmín favorece notablemente la detección de lesiones, especialmente las planas y deprimidas estableciendo con mayor precisión su morfología y límites. Su uso es igualmente beneficioso para dirigir la toma de biopsias.
La biopsia permite confirmar el diagnóstico endoscópico y facilita dilucidar la naturaleza de aquellas lesiones que ofrecen duda diagnóstica. Ocasionalmente la histología obtenida con la biopsia rescata el diagnóstico de malignidad en lesiones que parecían benignas y más raramente puede ocurrir lo opuesto.
El número de biopsias debe ser suficiente y adecuado al tipo de lesión.
Es necesario recalcar que toda lesión gástrica deprimida y ulcerada debe tomarse biopsia por benigna que parezca.
En las lesiones ulceradas las muestras deben ser tomadas de los bordes en número no menor de cinco.
En las lesiones deprimidas planas es conveniente incluir biopsias del centro. Las lesiones polipoideas igualmente deben ser biopsiadas a fin de confirmar su etiología.

Prueba de ureasa
Se recomienda el uso de la prueba de ureasa para la detección del Helicobacter pylori en aquellos casos en que se demuestre alguna patología gástrica, duodenal o esofágica.
Las muestras deben ser tomadas de mucosa antral y fúndica. No es recomendable tomar las muestras en sitios donde hay patología, en aquellas zonas que se utilizó tinción de azul de metileno o en áreas hemorrágicas.
La muestra se introduce en una solución de 1,5 cc de ureasa y se observa el cambio desde un color citrino hasta un rosado pálido en los casos positivos. La observación se debe mantener por 24 hrs a temperatura ambiente con el receptáculo cerrado.

Conclusión del examen
Finalizada la exploración endoscópica el médico debe hacer el informe completo de lo observado, utilizando para ello un formulario y procedimiento estándar.








GASTRECTOMIA POR CANCER GASTRICO
Gastrectomía total: Incluye cardias y píloro.
Gastrectomía subtotal: Incluye píloro.
Gastrectomía subtotal proximal o invertida: Incluye cardias.

PROCEDIMIENTO
1.- Abrir la pieza por la curvatura mayor, a menos que el tumor se encuentre en la curvatura mayor, en cuyo caso debe ser abierta por la curvatura menor.
2.- Disecar los linfonodos de acuerdo a los grupos ganglionares que trae la pieza quirúrgica:
• GRUPO 1 : Linfonodo cardial derecho.
• GRUPO 2 : Linfonodo cardial izquierdo.
• GRUPO 3 : Linfonodos a lo largo de la curvatura menor.
• GRUPO 4 : Linfonodos a lo largo de la curvatura mayor.
• GRUPO 5 : Linfonodo suprapilórico.
• GRUPO 6 : Linfonodo infrapilórico.
• GRUPO 10 : Linfonodo del hilio esplénico.
• GRUPO 11 : Linfonodo a lo largo de la arteria esplénica.
• Los otros grupos ganglionares deben enviarse identificados por separado por el cirujano.
3.- Si la pieza incluye bazo, disecar los linfonodos del hilio esplénico. Medir y pesar el Bazo.
4.- Pinchar la pieza extendida en una lámina de corcho o de parafina. Fijarla durante el tiempo necesario (por ejemplo, durante la noche), con la mucosa hacia la formalina.
5.- Tomar 2 fotografías o fotocopias donde se registrarán los cortes a usar.
6.- Pintar los bordes con tinta china.
7.- Las secciones debe ser hechas en forma perpendicular a los pliegues de la mucosa.

DESCRIPCION MACROSCOPICA:
1.- Identificar tipo de resección (total o subtotal), longitud por curvatura mayor, longitud de curvatura menor, longitud del duodeno, longitud del esófago.
2.- Características del tumor:
• Localización (tercio superior, medio, inferior o combinaciones y cara anterior, posterior,
curvatura menor, curvatura mayor o combinaciones.
• Tamaño: Dos ejes, el ESPESOR Y PROFUNDIDAD DE LA INVASION: mucoso “m”,
submucoso “sm”, muscular propia “mp”, subseroso “ss”, serosa “s”.
• Forma: Tipos de Bormann en infiltrante y clasificación japonesa del incipiente.
• Extensión a duodeno, distancia del tumor a los bordes qirúrgicos.
3.- Apariencia de la mucosa y pared normal.


SECCIONES HISTOLOGICAS:
• TUMOR: 4 secciones a través de la pared, incluyendo el borde tumoral y mucosa adyacente.
• Mucosa no neoplásica: 2 cortes.
• Margen proximal.
• Margen distal.
• Bazo si está presente.
• Páncreas si está presente.
• Linfonodos: todos los encontrados en los grupos 1-2-3-4-5-6-10 y 11.

DIAGNOSTICO FINAL
Debe consignar:
1.- Tipo de cirugía: Gastrectomía total o parcial.
2.- Si es un cáncer incipiente y avanzado: tipo macroscópico (clasificación de Bormann y
clasificación japonesa del cáncer gástrico incipiente).
3.- Ubicación en el estómago.
4.- Tamaño y nivel de invasión en la pared.
5.- Tipo histológico.
6.- Compromiso de vasos linfáticos, sanguíneos y neural.
7.- Distancia de márgenes quirúrgicos del tumor.
8.- Diagnóstico del resto del estómago: Presencia de gastritis, metaplasia intestinal, otras lesiones,
Helicobacter Pylori.
9.- Diagnóstico la disección ganglionar: grupos ganglionares estudiados, cantidad de ganglios por
grupo, número de ganglios comprometidos y de que grupos, informar si existe compromiso de
cápsula ganglionar y del tejido adiposo periganglionar.
10.- Informar presencia de neoplasia en epiplón menor y mayor.
11.- Informar bazo, vesícula biliar y otros órganos que se hayan mandado a estudio.

Quimioterapia Neoadyuvante (Cunningham; MAGIC Trial)
Tres ciclos preoperatorios y tres ciclos postoperatorios.
Cada ciclo de 3 semanas consiste en:
- Epirubicin (50 mg/mt2) en bolo IV el día 1
- Cisplatin (60 mg/mt2) IV con hidratación el día 1, y
- Fluorouracil (200 mg/mt2) diario por 21 días mediante infusión continua. Un mg diario de warfarina recomendado para profilaxis de trombosis.
Previo a cada ciclo: recuento hematológico completo, BUN, electrolitos, creatininemia y pruebas de función hepática.
Modificaciones del régimen son recomendables en pacientes con mielosupresión y trombocitopenia, y del fluorouracilo en aquellos con estomatitis, sindrome mano-pie (palmar-plantar eritrodisestesia palmar-plantar), y diarrea.
En pacientes con historia de cardiopatía isquémica, evaluar fracción de eyeción mediante ecocardiograma. Si ésta es menor al 50%, omitir epirubicina.
Si se produce aumento en niveles de creatininemia, ajustar dosis de cisplatino según clearence. Descontinuar la droga en pacientes con ototoxicidad o daño sonsorial significativo.
Quimiorradioterapia (MacDonald; INT Trial SWOG-9008/INT0116)
Quimioterapia: fluorouracil, 425 mg/mt2 por día y leucovorina, 20 mg/mt2 por día por 5 días, 20 a 40 días después de la cirugía.
Quimio-radioterapia: comienza 28 días después del inicio del primer ciclo de
quimioterapia. Consiste en 4500 cGy a 180 cGy diarios, 5 días a la semana por 5 semanas, sumado a fluorouracilo (400 mg/mt2 por día) y leucovorina (20 mg/mt2 por día) en bolo IV en los primeros 4 y últimos 3 días de la radioterapia. Un mes después de completar la radioterapia, aplicar dos ciclos de 5 días de fluorouracil, 425 mg/mt2 por día y leucovorina,
20 mg/mt2 por día, separados por un mes. La dosis de fluorouracilo debe reducirse en pacientes con efectos tóxicos mayores (grados III y IV).
Los 4500 cGy de radiación se administran en 25 fraciones, 5 días a la semana, al lecho tumoral, los ganglios regionales y dos cms más allá de los márgenes distal y proximal de la resección.
La presencia de lesiones proximales T3 requiere tratamiento del hemidifragma izquierdo medial.
Los campos de radiación incluyen los ganglios perigástricos, celiacos, paraaórticos locales, esplénicos, hepatoduodenales o hepático-portales, y pancreaticoduodenales.
Se permite la exclusión de ganglios esplénicos en pacientes con lesiones antrales si es necesario para respetar el riñón izquierdo.
La radiación se administra con al menos 4 MeV photons.