A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis

Original Article NEJM

A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis
362(16):1491-1502 Abr, 2010

Se observó que la resolución de la pancreatitis necrotizante por medio de una técnica mínimamente invasiva, en comparación con la necrosectomía a cielo abierto, reduce las probabilidades de complicación y mortalidad.
La pancreatitis aguda es la tercera afección gastrointestinal más frecuente que requiere internación del paciente, causando un elevado costo anual. La pancreatitis necrotizante, la cual representa el 20% de estas entidades, se asocia con una tasa de mortalidad de 8% a 39%. Las causas de muerte más comunes son la insuficiencia pancreática y la infección secundaria del tejido pancreático o peripancreático, lo cual conduce a septicemia y falla multiorgánica. Ante este fenómeno la intervención quirúrgica es la conducta más apropiada. El método tradicional es la necrosectomía a cielo abierto para resecar la totalidad del tejido necrótico. Esta intervención presenta elevadas tasas de complicaciones (34% a 95%) y de mortalidad (11% a 39%), sumadas a un alto riesgo de evolución a la insuficiencia pancreática a largo plazo.
Actualmente se implementan métodos alternativos de abordaje que generan menor invasión. Entre ellos se encuentran los drenajes percutáneo y endoscópico, así como la necrosectomía retroperitoneal. Estas técnicas pueden aplicarse en esquemas de pasos progresivos. El objetivo de esta modalidad consiste en intentar controlar la zona que presenta infección en lugar de la resección de todo el tejido comprometido. De acuerdo con el resultado de cada técnica resulta posible avanzar, en los casos necesarios, hacia una intervención más agresiva. De esta manera se protege al paciente mediante la disminución del riesgo de complicaciones, lo que es determinante cuando se trata de enfermos en estado crítico.
En este estudio se realizó un análisis de los resultados obtenidos con el método quirúrgico tradicional y las técnicas menos invasivas que se utilizan en la actualidad. Se incluyeron 88 pacientes con pancreatitis necrotizante que fueron intervenidos quirúrgicamente con alguna de las 2 modalidades. La intervención mínimamente invasiva consistió en una serie de pasos realizados de modo secuencial, comenzando por el drenaje percutáneo, y luego, de ser necesario, la necrosectomía retroperitoneal. Las variables principales de evaluación fueron las complicaciones y la tasa de mortalidad.

Entre los pacientes que recibieron el tratamiento más invasivo, un 69% sufrió complicaciones; mientras que en el grupo de intervención por pasos, la cantidad se redujo a 40%. El riesgo relativo de aparición de complicaciones con el método menos invasivo fue de 0.57. Entre los pacientes del segundo grupo, un 35% requirió drenaje percutáneo únicamente. En cuanto a la evolución a la falla multiorgánica, la incidencia fue menor en el grupo que recibió el tratamiento menos invasivo; los valores fueron de 12% frente a un 40% en la cohorte de intervención invasiva. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la tasa de mortalidad, que se calculó en 19% y 16%, respectivamente. El grupo de intervención por pasos demostró una menor incidencia de hernias de incisión y aparición de diabetes.

El tratamiento del tejido infectado puede considerarse como el de un absceso, por lo que al permitir el drenaje por una vía percutánea muchas veces se resuelve el cuadro, permaneciendo únicamente el tejido necrótico. Este fenómeno explicaría el elevado porcentaje de pacientes que no requirieron una segunda intervención luego de la implementación del drenaje.
Se comprobó que la mejor alternativa para la intervención de pacientes con pancreatitis necrotizante es la modalidad de invasión mínima por pasos progresivos, tanto desde un punto de vista clínico como económico. El procedimiento analizado consistió en la realización de un drenaje percutáneo seguido de necrosectomía retroperitoneal, en caso de necesidad.