CANCER GASTRICO

A pesar de hablar de una misma enfermedad cancer gastrico las comparaciones o extrapolar situaciones es dificil entre diversas realidades, llamase cancer gastrico en Japon y enn Peru, se a llegado al punto de meseta de la cirugia la standarizacion de d2 como tope, mas quirurgicamente no se podra mejorar, reseecar la lesion con margen apropiado segun histologia asi como los ganglios potencialmene comprometidos por nivel pueden controlar la enfermedad local a nivel del n y t sin embargola regla de la recurrencia a nivel de la serosoa es dificilmente controlable, sin tner aun una adyuvancia efectiva estamos ante un problema que quirurgicamente no se podra superar.

Por otro lado no se puede evaluar todo desde un mismo punto de vista se individualiza cada tratamiento segun edad sexo histologia tnm etc, el mejor examen para establecer un t temprano es la ecoendoscopia, y para un t tardio es el tem, para un n el tem a demostrado efectividad pero queda aun la patologia como rpta final para el m es dificil dado que pet ct solo detecta ensima de 0.7mm y tem mayor de 1mm y mientras mas indifirenciado el compromiso ganglionar es mas pequeno, asi como la multicentricidad es mas alta en el precoz,

No hay qt efectiva en nuestro medio
Consenso para el manejo de Cáncer Gástrico.

Introducción:
En el Perú el cáncer gástrico es el cáncer más frecuente en varones , el tercero en mujeres y representa la primera causa de mortalidad en ambos sexos ( ), es por lo tanto una prioridad en salud pública de nuestro país.
El subtipo anatomopatológico de cáncer gástrico más frecuente corresponde al adenocarcinoma siendo la variedad de células en anillo de sello , la más agresiva.
En 1965, Lauren y Jarvi identificaron dos tipos histológicos principales, el tipo intestinal y el difuso , con características epidemiológicas, clínicas , anatomo-patológicas y pronósticas distintas. El tipo intestinal es diferenciado , asociado a condiciones pre-malignas predomina en personas mayores de 60 años , es epidémico , localizado mas frecuentemente en el antro, con metástasis más frecuentemente a hígado, en cuanto al tipo difuso es endémico , de presentación fundamentalmente en el cuerpo gástrico , con células en anillo de sello, da frecuentemente metástasis a peritoneo , no esta precedido por lesiones precursoras , se presente en personas jóvenes y confiere pobre sobrevida.
La sobrevida de los pacientes depende del estadio clínico al diagnóstico . Lamentablemente en nuestro país los pacientes llegan en estadios avanzados siendo su pronóstico pobre.
La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo ., los tratamientos perioperatorios , el tratamiento neoadyuvante y adyuvante no están exentos de crítiticas , sus resultados no satisfacen por completo , siendo aún la tasa de recaída peritoneales y a distancia elevadas.
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Diagnóstico y estadificación del cáncer gástrico

Para el diagnóstico de cáncer gástrico debe realizarse endoscopía alta y biopsia ,
Para la estadificación se recomienda la realización de tomografia de tórax, abdomen y en mujeres resonancia magnética de pelvis o ecografia transvaginal.

Laparoscopía: es superior en sensibilidad y especificidad a la ultrasonografía endoscópica y la tomografía computarizada para determinar resectabilidad, con una exactitud (proporción de verdaderos positivos y negativos del total de exámenes realizados) cercana al 99%. Es especialmente útil para los cánceres en estadíos T3 y T4 sin metástasis de órganos a distancia a priori.
Endosonografía endoscópica (ESE): su exactitud diagnóstica es de un 77%, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 83% para la detección de enfermedad peritoneal.
La etapificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar mediante clasificación japonesa en los cánceres incipientes, clasificación de Borrman en los avanzados, y según clasificación TNM (Ver Anexo).
A ello debe sumarse la clasificación con base al tipo histológico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciación celular y según su localización en tercio superior, medio o inferior.
En los estación clínicos avanzados la realización del estudio HER2 esta recomendada.

Tratamiento del cáncer gástrico
Tratamiento quirúrgico
Es la principal modalidad de tratamiento en el cáncer gástrico y la única con intención curativa.
El tipo de cirugía depende de la localización , existe consenso en utilizar la disección de N2 asociada a la gastrectomía (D2). Siendo necesario para la realización de ésta un equipo de cirujanos con experiencia .

Tratamiento adyuvante

Se logro consenso en la necesidad de brindar tratamiento adyuvante a los pacientes operados con cirugía D2, tumores T3-T4 o cualquier N sin embargo no se logró consenso en el tratamiento ideal para estos pacientes ., aún es más discutible el brindar este tratamiento a los EC I ( como los que fueron incluidos en el régimen MCDonald, publicado en el 2001 ), discusión que se aúna a la actual en el mundo.
Se requiere potenciar los regímenes de quimioterapia disponibles al momento con el objetivo de disminuir las recaídas peritoneales y a distancia.

- Quimioterapia
Quimioterapia adyuvante. No hay consenso para la utilización de quimioterapia sóla en adyuvancia , los metanálisis demuestran que esta provee un beneficio discreto frente a la cirugía sóla.
El brindar quimioterapia sóla estaría recomendada si este paciente recibió previamente neoadyuvancia con quimioterapia o dentro de protocolos de investigación institucional.

Quimioterapia neoadyuvante
La neoadyuvancia se recomienda para pacientes potencialmente operables ewn buen status performance y peso , la mayor evidencia se basa en el estudio MAGIC en que se comparó el régimen EFC (epirubicina, cisplatino y 5- fluoruracilo en el pre y postoperatorio) contra cirugía sola, demostró mejor sobrevida libre de
enfermedad (HR=0,66) y sobrevida global a 5 años (36% vs 23%; HR=0,75), sin compromiso de la morbimortalidad operatoria. El efecto es atribuible especialmente a la fase preoperatorio de la quimioterapia.

Quimioterapia en cáncer avanzado.

Se logró consenso en cuenato al beneficio de la quimioterapia sobre el soporte en pacientes con cáncer gástrico avanzado . Los diversos esquemas de quimioterapia han demostrado respuestas entre 30%-59%, y aumento de la sobrevida la cual llega hasta 11.2 meses (hazard ratios combinados ≈0.4 en tres metanálisis publicados, al comparar quimioterapia con tratamiento de soporte exclusivo). Los tratamientos combinados resultan superiores a la monoterapia, y lo mismo ocurre con los tratamientos a base de tres drogas respecto de los de 2 drogas, aunque a expensas de una mayor toxicidad. Los regímenes a base de FU en infusión continua exhiben menos muertes por toxicidad que cuando la droga se administra en bolos.


Quimioradioterapia adyuvante.

Hay consenso para la utilización del tratamiento adyuvante con quimioradioterapia en base al estudio INT0116 , en paciente con cirugías deficientes D1 D0, D2 compromiso ganglionar N2 N3, para los pacientes sin compromiso ganglionar o N1 hubo discusión básicamente fundamentada en la debilidades del estudio INT016 para estos pacientes , sin embargo en su mayoria de planteo la necesidad de tratamiento adyuvante para estos pacientes.
En este estudio la sobrevida global promedio fue mejor en el grupo tratado (36 vs 27 meses), con un 32% de toxicidad moderada o severa (grados III y IV) y un 1% de muertes asociadas a la quimioterapia. El efecto es atribuible especialmente a la disminución de las recaídas loco regionales y por lo tanto a la radiación. En el estudio más de la mitad de los pacientes fue sometido a una disección menor de D1
–subóptimas- y sólo en un 10% llegó a D2. Si bien el estudio no detectó diferencias de sobrevida en los pacientes según el nivel de disección ganglionar, tampoco tenía poder suficiente para evaluarlas.

Estudio Anatomopatológico
El estudio histológico para la etapificación definitiva debe establecer lo siguiente

a) Descripción del tipo macroscópico, localización y tamaño.
b) Profundidad de la invasión: mucosa (m), submucosa (sm), muscular propia
(mp), subserosa (ss), serosa (s).
c) Distancia de márgenes libres.
d) Tipo histológico.
e) Metástasis en ganglios linfáticos (N° de linfonodos comprometidos / N° de
Linfonodos disecados), informado por grupo linfático.
f) Permeación linfática y venosa.
g) Clasificaciones de Lauren Jarvis y OMS.

El resultado del tratamiento quirúrgico se puede clasificar en:

R0 Sin tumor residual
R1 Tumor residual microscópico
R2 Tumor residual macroscópico


Anexo
MODELO DE INFORME DE ENDOSCOPIA

NOMBRE: R.U.T.:
FECHA:
DIRECCION: FECHA NACIMIENTO:
EDAD:
PRIORIDAD:
DIAGNOSTICO CLINICO: Nº REGISTRO:
Instrumento:
Descripción:

Esófago:
Estómago:
Píloro:
Bulbo duodenal y D2 :

BIOPSIAS:
CONCLUSIONES:
1.-

2.-

NOMBRE DEL MEDICO


DIAGNOSTICO FINAL
Debe consignar:
1.- Tipo de cirugía: Gastrectomía total o parcial.
2.- Si es un cáncer incipiente y avanzado: tipo macroscópico (clasificación de Bormann y clasificación japonesa del cáncer gástrico incipiente).
3.- Ubicación en el estómago.
4.- Tamaño y nivel de invasión en la pared.
5.- Tipo histológico.
6.- Compromiso de vasos linfáticos, sanguíneos y neural.
7.- Distancia de márgenes quirúrgicos del tumor.
8.- Diagnóstico del resto del estómago: Presencia de gastritis, metaplasia intestinal, otras lesiones, Helicobacter Pylori.
9.- Diagnóstico la disección ganglionar: grupos ganglionares estudiados, cantidad de ganglios por grupo, número de ganglios comprometidos y de que grupos, informar si existe compromiso de cápsula ganglionar y del tejido adiposo peri ganglionar.
10.- Informar presencia de neoplasia en epiplón menor y mayor.
11.- Informar bazo, vesícula biliar y otros órganos que se hayan mandado a estudio.

Clasificación macroscópica para la etapificación del Cáncer Gástrico

CANCER INCIPIENTE: Clasificación japonesa
I Elevado
IIa Levemente Elevado
IIb Plano
IIc Deprimido
III Excavado o Ulcerado
En tipos mixtos se colocara primero el que tiene mayor diámetro

CANCER AVANZADO: Clasificación de Borman
Tipo I Lesión polipoidea, base ancha y bien demarcada de la mucosa alrededor
Tipo II Similar a la anterior con ulceración central.
Tipo III Ulcerado sin limites definidos, infiltrando la mucosa de alrededor.
Tipo IV Difusamente infiltrante o Linitis plástica.
Tipo V No asimilable a los anteriores

ETAPIFICACION (AMERICAN JOINT COMISSION ON CANCER)
(T) Tumor primario
TX: tumor Primario no puede evaluarse
T0: Sin evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma en situ: tumor d intra epitelial sin la invasión de la lámina propia
T1: Tumor invade lamina propia o submucosa
T2: Tumor invade muscular propia o subserosa *
T3: Tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes * *, * * *
T4: Tumor invade las estructuras adyacentes * * *
* El tumor puede penetrar la muscular propia con extensión a los ligamentos gastrocólico o gastrohepatico o al omentum mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor es clasificado T2. Si hay perforación de peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos u omentum el tumor debe ser clasificado T3.
* * Las estructuras adyacentes al estómago incluyen bazo, colon transverso, hígado, diafragma,páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, intestino delgado y el retroperitoneo.
* * * Extensión Intramural al duodeno o al esófago se clasifica por la invasión de mayor
profundidad en cualquiera de estos sitios, incluso el estómago.
(N) Linfonodos regionales
Los linfonodos regionales son los nodos perigástricos, encontrados a lo largo de las curvaturas menor y mayor, y los nodos localizados a lo largo de las arterias gástricas izquierda, hepática, esplénica. Para pN, un espécimen de linfadenectomia regional contendrá ordinariamente por lo menos 15 ganglios linfáticos. El compromiso tumoral de otros ganglios linfáticos intra-abdominales,como hepatoduodenal,retropancreaticos, mesentéricos, y para-aórticos, se clasifica como metástasis a distancia.
NX: Linfonodo no puede evaluarse
N0 Sin metástasis a linfonodos regionales
N1: Metástasis en 1 a 6 linfonodos regionales
N2: Metástasis en 7 a 15 linfonodos regionales
N3: Metástasis en más de 15 linfonodos regionales
(M) Metástasis
MX: Metástasis no pueden evaluarse
M0: Sin metástasis
M1: Metástasis

ESTADIOS
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0
Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1